Congresos XIV Latinoamericano y del Caribe de Pediatría II Mesoamericano y del Caribe de Pediatría XXXIX Nacional de Pediatría Bávaro. República Dominicana TEMA Actualización en el Manejo del Trastorno por Déficit de Atención Dr. Moisés Taveras Ramírez Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral Octubre, 2006

DR. MOISES TAVERAS RAMIREZ Especialidad en Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid, España. Sub-especialidad en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Fray Bernardino Álvarez, Madrid. Encargado del Servicio de Salud Mental “Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral”. Coordinador del Servicio de Salud Mental “Hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud”. (2006) Profesor Post-grado de Residencias de Psiquiatría de los Hospitales Padre Billini y Dr. Salvador B. Gautier.

Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad Generalidades El que un niño sea: Pro-activo Intranquilo Menos atento Le cueste seguir órdenes de adultos Que no concluya su trabajo en el tiempo esperado Este es un comportamiento normal

Cuando nos traen a un niño y éste presenta… Dificultades para controlar su actividad Presencia de impulsividad Dificultades para mantener la atención Se le explica que este comportamiento es un problema de la edad que se normaliza con frecuencia y se recomienda PACIENCIA No obstante, podemos estar frente a un niño con TDAH, cuyo diagnóstico precoz nos servirá para prevenir el deterioro que este trastorno va a provocar en las áreas académica, personal, familiar, social y ecológica.

Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad DEFINICION Es un trastorno caracterizado por un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Síntomas característicos Déficit de atención Impulsividad Hiperactividad DSM IV-TR APA 2002

Criterios Diagnósticos para el Trastorno del Déficit de Atención/Hiperactividad Inatención Hiperactividad Impulsividad

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD CRITERIOS OTROS INATENCIÓN Distraído No sigue instrucciones No finaliza tareas Dificultad para organizar actividades Es renuente a hacer tareas que requieren esfuerzo mental prolongado. Extravía objetos necesarios para tareas y actividades Se distrae por estímulos irrelevantes. HIPERACTIVIDAD Se mueve en exceso Corre o salta excesivamente A menudo está en “marcha” Taquilálico IMPULSIVIDAD Precipita respuesta Tiene dificultades para guardar turno Interrumpe actividades de otros Puede lucir agresivo CRITERIOS OTROS Algunos síntomas aparecen antes de los 7 años de edad. Las alteraciones se presentan en dos o más ambientes. Deben de existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social o académica. DSM IV-TR. APA 2002

Baja tolerancia a la frustración Arrebatos emocionales Demandantes Baja tolerancia a la frustración Arrebatos emocionales Síntomas asociados Autoritarismo Disforia Testarudez Baja autoestima Desmoralización

Clasificación del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad Combinado Con predominio del déficit de atención Con predominio hiperactivo-impulsivo DSM IV-TR APA 2002

Prevalencia 8% escolares 50% vida adulta 4-16% 4-16% 3-12% 5-11% 6-11% 6-8%

Etiología HERENCIA ADQUIRIDA Por transmisión autosómica dominante, transmitida mayormente por vía paterna, en un 55 y el 92%. (Lopera et al 1999) Hay alteración en los genes involucrados en el transporte de dopamina y en menor grado en su recepción sináptica. ADQUIRIDA Origen fetal. Origen perinatal. Bajo peso al nacer. Parto prematuro.

Evolución Suele ser muy variable. La remisión no es frecuente antes de los 12 años, de producirse sucede mayormente entre los 12 y 20 años. Entre un 20% y 50% de los síntomas perduran en la vida adulta. Hay riesgo de desarrollar un trastorno de conducta disocial y sus consecuencias. Kaplan, H; Sadock, B Sinopsis de Psiquiatría 2003

Farmacoterapia Iniciada por Bradley, Molitch y Eccles, en 1937 con benzedrina y consolidada a partir del 1957 con el metilfedinato. Tienen un alto grado de seguridad. Los estimulantes son efectivos en la actividad motora y en la falta de atención. Las dosis se adecuaran a cada caso. Deben usarse en la niñez, adolescencia y adultez. Barkley RA y cols. Pediatrics 2003 Salazar y cols. Tratado de Psicofarmacologia 2005

TDAH: Psicofarmacología Metil- fenidato Mejores resultados en el tipo de TDAH hiperactivo. Mejores resultados en el tipo de falta de atención y concentración (anfetamina más pura). Mezcla de cuatro anfetaminas diferentes. Primera anfetamina de larga duración que llegó al mercado. Genera riesgo hepático. Metilfenidato de acción lenta. Vida media 8 hrs. Atomoxetina. Primer fármaco no psicoestimulante aceptado para el TDAH en niños, adolescentes y adultos. Dexedrina Adderall Pemolina Ritalín LA Strattera Gorman EB y Cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006 Poza de Castro y cols. Bol Pediatr 2005

CONCERTA. Metilfenidato de liberación programada CONCERTA. Metilfenidato de liberación programada. Tiene una vida media de 12 hrs. Nueva tecnología “OROS”. Membrana Inicio del proceso Durante el Polímeros Compartimiento #2 #1 Orificio láser

Concentración en plasma luego de administrar CONCERTA Concentración en plasma (ng/ml) Tiempo/horas

Dosificación METILFENIDATO: dura de 3-4 hrs., niños < 6 años inicie con 2.5 mg y aumentar dos veces al día según necesidad; niños > 7 años, inicie con 5mg. DEXEDRINA*: Dos veces más potente que el Metilfenidato (se da la mitad de la dosis). Información de dosis Peso Dosis inicio Dosis máx. (mínimo 3 días) *No se recomienda para niños menores de seis años, a menos que los padres insistan. (PDR).

Nuevos Abordajes Psicofarmacológicos Pliszka y colaboradores del Departamento de Salud Mental de Texas publicaron en el J Am Academy Child Adolescent Psychiatry 2006, una Guía-Algoritmo para el tratamiento del TDAH, tomando comorbilidades más frecuentes. En Abril del 2006 es aprobado por la FDA, el Daytrana (TM): sistema trasdérmico de metilfenidato siendo el único tratamiento no oral para el TDAH. Viene en parches de 10, 15, 20 y 30 mg.

Anfetaminas: Efectos Secundarios Falta de apetito. Trastorno de sueño. Trastorno gastrointestinal. Dolor de cabeza. Irritabilidad y depresión. Revisar historia familiar de Maníaco-Depresión. Bierderman J., J Am Acad Child Adolasc Psychiatry 2006

Abordajes Terapéuticos Familia Implicación Educación TDAH Médica Terapia Psicológica Escuela Terapia Psico-pedagógica