La actual clasificación de la insuficiencia renal crónica incluye un primer estadio en el que existen anomalías anatómicas con función renal normal o aumento del Filtrado Glomerular (FG), que es una alteración que se observa en los estadios iniciales de la nefropatía diabética. Insuficiencia renal crónica: daño renal o disminución del FG de más de 3 meses de duración. Daño renal: anomalías anatomopatológicas o marcadores de daño renal (alteraciones urinarias o ecográficas).

Uno de los problemas más importantes para evaluar la función renal de un paciente es cómo medirla. En la clínica habitual medimos la creatinina plasmática, ya que la recogida de orina de 24 horas induce a errores por inadecuada recolección. Pero la creatinina plasmática no refleja adecuadamente la función renal. En este trabajo se compara la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina medido por la fórmula de Crockcroft-Gautl como medida del Filtrado Glomerular (FG). 1.053 pacientes ambulatorios (6.541 determinaciones) remitidos al laboratorio para la realización de una analítica que incluía creatinina en sangre y en orina de 24 h. 2 grupos: Función renal normal (creatinina sérica <1,1 en mujeres y 1,3 mg/dl en hombres). Insuficiencia renal moderada (creatinina sérica entre 1,4 y 2,5 mg/dl).

Podemos observar cómo en el grupo con creatinina normal (<1,1 mujeres y <1,3 hombres) las medias son de 1,01 y 0,87 mg/dl, que son francamente normales.

A pesar de cifras normales de creatinina, hay un importante número de personas, especialmente mujeres, que con creatininas normales presentan aclaramientos inferiores a 50 ml/min: 22% entre 60 y 70 años, 35% entre 70 y 80 años, y 57% en mayores de 80 años. En los hombres las cifras son inferiores, pero también en ciertos casos reducidas. Es lo que se llama: insuficiencia renal oculta: presencia de función renal reducida con creatinina plasmática normal.

Resultados similares han sido publicados recientemente. Duncan y cols Resultados similares han sido publicados recientemente. Duncan y cols. (NDT 2001) encuentran en 2.543 pacientes con creatinina sérica normal un aclaramiento de creatinina medido por la fórmula de Cockcroft inferior a 50 ml/min en el 47,3% de aquellos mayores de 70 años y en el 12,6% entre 60 y 69 años.

La explicación a este disbalance creatinina-aclaramiento se basa en la masa muscular. Un joven varón sano presenta valores más elevados de creatinina plasmática que proceden de la creatina muscular, pero su función renal es normal. En la persona mayor, especialmente mujeres con poca masa muscular, las cifras de creatinina son bajas, pero su aclaramiento está reducido. De manera que una misma creatinina plasmática puede representar dos aclaramientos diferentes dependiendo de la masa muscular.

La presencia de reducción de la función renal con creatinina normal se da particularmente en los pacientes mayores. Con la edad, aparecen cambios estructurales en los riñones que se van haciendo más pequeños, con menos glomérulos y más esclerosados. Es decir, disminuye el número de nefronas funcionantes.

Así, como podemos ver en el gráfico, con la edad va descendiendo el aclaramiento de creatinina (en rojo) sin que apenas se eleve la creatinina plasmática, ya que al aumento de la edad le acompaña una disminución de la masa muscular.

Además, en fases incipientes de fallo renal con reducciones del filtrado glomerular hasta 60 ml/min, no se comienza a apreciar la elevación de la creatinina plasmática.

Estos son algunos estudios que expresan resultados de cálculo de la función renal y su reducción con la edad.

Así pues, la creatinina plasmática es poco sensible para detectar el descenso del filtrado glomerular, que puede estar reducido más allá del 50% sin elevación de la creatinina.

No existen estudios en España que definan cuál es la prevalencia de enfermedad renal crónica. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation, a través de los datos obtenidos en el estudio NAHNES III, ha definido la posible prevalencia en porcentajes en cada uno de los diferentes niveles o estadios.

Si trasladamos estos datos a España (que lógicamente no tienen que ser similares en función de las diferencias étnicas existentes), nos encontramos que en cálculos realizados sobre una población de 43 millones habría más de 1 millón de personas con insuficiencia renal moderada severa.

Si bien no conocemos la prevalencia de insuficiencia renal en estadios 1-4, sí se conoce la prevalencia de estadio 5 de pacientes en diálisis. En el mundo la prevalencia es muy diferente, ya que entre EE.UU., Japón y Alemania, que representan un 8% de la población, tienen un 50% de pacientes que se dializan. Eso significa que muchos otros países con renta per cápita mucho menor no pueden ofrecer este tratamiento a sus ciudadanos.

En España, en datos publicados por la Sociedad Española de Nefrología y Registros autonómicos, existe una cierta estabilización en la incidencia de pacientes que precisan diálisis o insuficiencia renal terminal, pero la prevalencia aumenta alrededor de un 5-10% cada año en pacientes por millón de población.

La diabetes, y la nefropatía diabética en concreto, se han convertido en la primera causa de insuficiencia renal que motiva el tratamiento renal sustitutorio. Las cifras oscilan dentro de las diferentes regiones españolas, estando Canarias a la cabeza con un 48% de pacientes con diabetes como causa fundamental.

El aspecto más importante de la insuficiencia renal oculta es que la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal, es decir, con enfermedad renal crónica en estadios 2-4, no llegan a diálisis, sino que fallecen antes por causas cardiovasculares, como vemos en este gráfico, en el que en verde se indica quiénes llegan a diálisis y en rojo los que fallecen antes de llegar.

Es por esto que la Sociedad Española de Nefrología, en colaboración con el Ministerio de Sanidad, está realizando en todas las Comunidades Autónomas un estudio epidemiológico llamado EPIRCE, en el que los médicos de AP de los centros aleatoriamente seleccionados desarrollan una labor fundamental.

Los objetivos del EPIRCE son conocer la prevalencia de insuficiencia renal y estudiar los factores de riesgo asociados.

La población se obtiene a través de las listas del INE.

Pacientes y centros del estudio EPIRCE.

Datos del estudio EPIRCE.

La fórmula MDRD proviene del estudio americano Modification Diet in Renal Disease. Se trata de una fórmula que ha sido posteriormente modificada en forma abreviada y que se ha demostrado que es la que mejor se correlaciona con medidas isotópicas del FG. Es la siguiente: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2): 186 x Cr –1,154 x edad –0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 afroamericano).

El estudio EPIRCE es el inicio de una colaboración estrecha entre la Sociedad Española de Nefrología y los Servicios de Atención Primaria con tres fases: estudio de la prevalencia, mejora en la detección e intervención sobre la progresión, y riesgo cardiovascular asociado. Los resultados de la primera fase serán conocidos a principios de 2006.