Influencia de los niveles de fósforo sérico y la ingesta de fósforo en la progresión de la Enfermedad Renal Crónica en ancianos con ERC estadios 3b-5 N.C.

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1 Influencia de los niveles de fósforo sérico y la ingesta de fósforo en la progresión de la Enfermedad Renal Crónica en ancianos con ERC estadios 3b-5 N.C. Nava Pérez, N.G. Toapanta Gaibor, L.P. Estupiñan Perico, F.J. Toro Prieto, M.A. Guerrero Riscos. UGC Intercentros Nefrología Hospitales Universitarios Virgen del Rocío – Virgen Macarena y Urología Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

2 Introducción

3 Las altas concentraciones de fósforo sérico están asociadas con mayor ECV y mortalidad en los pacientes con ERC estadio 5 en diálisis. La ingesta de fósforo de la dieta es un factor determinante de las concentraciones de fósforo sérico en este grupo de pacientes. Introducción

4 El nivel de fósforo sérico y la ingesta diaria se han asociado a mayor mortalidad y progresión de la ERC desde estadios mas tempranos. Las guías actuales recomiendan una restricción de fosfato en la dieta para alcanzar menores niveles de fósforo sérico, al igual que en los pacientes en diálisis. No todos los trabajos confirman estos hallazgos y su papel real continúa generando controversia. Introducción

5 Objetivo

6 Analizar si el nivel de fósforo sérico y la ingesta de fósforo medida por la excreción urinaria de fósforo influyen en la progresión de la ERC en pacientes ancianos (>69 años) con ERC G3b-5. Objetivo

7 Material y Métodos

8 Estudio retrospectivo y observacional. Población: 295 pacientes >69 años con ERC estadios 3b-5 incidentes en C.ERCA. Período de inclusión: desde 01/01/07 al 31/12/08. Período de seguimiento: hasta 31/12/13, durante un período ≥ 3 meses. Material y Métodos

9 -Datos demográficos. -Comorbilidad: Charlson, DM, CI e IMC. -Tiempo en consulta y supervivencia. -Cr sérica y FGe por MDRD-4. -Calcio, Fósforo, PTH y Magnesio. -Cociente albumina/creatinina en orina de 24 h. -Excreción urinaria de fósforo en orina de 24 h y Excreción fraccional de fósforo. -Ingesta proteica según la ecuación de Maroni. -Ingesta de P según la ecuación de Boaz. Variables de estudio:

10 La progresión de la ERC se estimó con la pendiente de la línea de regresión del FGe a lo largo del seguimiento. Para evitar el sesgo de error en la recogida de la muestra de orina se seleccionó a los pacientes que tenían una excreción de Cr±30% del valor esperado. Material y Métodos

11 Resultados

12 TABLA 1. Características clínicas y datos demográficos basales Edad (años)77 (7) Sexo (mujeres %)55 Diabetes mellitus (%)55 Cardiopatía isquémica (%)49 Índice de Charlson8 (7 – 9) IMC28,57 (7) FGe por MDRD-4 (ml/min/1.73m 2 )21 (10) Tiempo en consultas (meses)45 (47) Supervivencia (meses)57 (36) Exitus (%)56 Calcio sérico (mg/dl)9,4 (0,8) Fósforo sérico (mg/dl)3,8 (1,1) PTH (ng/l)127 (121) Magnesio sérico (mg/dl)2,2 (0,4) nPNA (g/Kg/día)0,80 (0,35) Ingesta de fósforo (E. Boaz) (mg/día)935 (327) Excreción de fósforo en orina 24h (mg/día)462 (247) Excreción fraccional de fósforo (%)40 (16) Cociente Alb/Cr basal (mg/g)135 (682) Progresión al año (ml/min/1.73m 2 ) – 1,15 ( – 2,97/0,24) Las variables son expresadas como mediana (Rango intercuartil)

13 Resultados GRÁFICO 1. Clasificación según los estadios de ERC

14 Resultados GRÁFICO 2. Etiología de la ERC Grafico 1. Etiología de la enfermedad renal

15 Resultados Grafico 1. Etiología de la enfermedad renal 19 excluidos No seguimiento ≥ 3 meses 314 pacientes Q1 73 pacientes Q2 74 pacientes Q3 74 pacientes Q4 74 pacientes P alto 37 pac P bajo 36 pac P alto 36 pac P bajo 38 pac P alto 37 pac P bajo 36 pac P alto 37 pac P bajo 36 pac 295 pacientes Q según el FGe MDRD-4

16 Resultados TABLA 2. Características basales de los pacientes divididos en cuartiles según el FGe por MDRD-4 Variable Q1 n = 73 Q2 n = 74 Q3 n = 74 Q4 n = 74 Edad (años) *76 (8) c, d, f 76 (6)77 (6)79 (6) Sexo (mujeres %)664953 Diabetes mellitus (%)49 6041 Cardiopatía isquémica (%)41555149 Índice de Charlson7 (6 – 8)8 (6 – 9)8 (7 – 9) IMC *27,20 (6,42) a, d, f 29,53 (6,77)29,77 (16,91)27,3 (6,49) FGe por MDRD-4 (ml/min/1.73m 2 ) *14 (3) a, c, d 18 (2)23 (3) b, e, f 30 (5) Tiempo en consultas (meses) * 24 (43) a, b, c 48 (39)49 (39)58 (40) Calcio sérico (mg/dl) *9,2 (0,8) a, b, c 9,5 (0,7) 9,6 (0,9) Fósforo sérico (mg/dl) *4,5 (1,01) a, b, c,d, f 3,9 (1,1)3,70 (0,9)3,4 (0,8) PTH (ng/l) *168 (165) a, b, c, d 132 (106)105 (101)107 (74) Magnesio sérico (mg/dl)2,2 (0,4)2,3 (0,5)2,2 (0,5)2,2 (0,4) nPNA (g/Kg/día)0,75 (0,4)0,75 (0,3)0,80 (0,3)0,83 (0,9) Ingesta de fósforo (E. Boaz) (mg/día) *866 (309) a, b, f 977 (307)1020 (225)883 (310) Excreción de fósforo en orina 24h (mg/día)406 (250)498 (241)480 (246)459 (225) Excreción fraccional de fósforo (%) *47 (19) a, b, c, d, f 41 (14)41 (18)33,15 (15) Cociente Alb/Cr basal (mg/g) *256 (1160) b, c, d, f 246 (928)113 (424)43 (209) Progresión al año (ml/min/1.73m 2 )– 1,15 (– 3,13/0,82)– 1,12 (– 2,36/0,00)– 1,60 (– 3,43/0,07)– 0,81 (– 2,76/0,90) * Significación estadística p<0,05 Las variables son expresadas como mediana (Rango intercuartil) A p<0,05 para comparaciones entre Q1 y Q2 b p<0,05 para comparaciones entre Q1 y Q3 c p<0,05 para comparaciones entre Q1 y Q4 d p>0,05 para comparaciones entre Q2 y Q4 e p<0,05 para comparaciones entre Q2 y Q3 f p<0,05 para comparaciones entre Q3 y Q4

17 Resultados TABLA 3. Características basales de los pacientes divididos en cuartiles según el FGe por MDRD-4 y nivel de fósforo sérico (Q1 y Q2) Variable Q1 n = 73 Q2 n = 74 P bajo n = 36 P alto n = 37 p P bajo n = 38 P alto n = 36 p Fósforo sérico basal (mg/dl) 4 (0,8)5 (1)<0,0013,4 (0,6)4,4 (0,6)<0,001 FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 14 (3)13 (3)0,00419 (2)18 (3)0,07 Progresión al año (ml/min/1.73m2) –0,918 (–2,96/1,03)–1,39 (–4,38/0,48)0,36–0,94 (–2,41/0,15)–1,25 (–2,45/0,12)0,5 Variable Q3 n = 74 Q2 n = 74 P bajo n = 36 P alto n = 37 p P bajo n = 36 P alto n = 37 p Fósforo sérico basal (mg/dl) 3,2 (0,6)4,1 (0,5)<0,0012,9 (0,5)3,8 (0,3)<0,001 FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 24 (3)23 (3)0,13631 (6)30 (3)0,938 Progresión al año (ml/min/1.73m2) –1,54 (–3,27/0,41)–1,56 (–3,45/0,12)0,851–0,57 (–2,29/1,2)–1,10 (–2,82/0,21)0,258 TABLA 4. Características basales de los pacientes divididos en cuartiles según el FGe por MDRD-4 y nivel de fósforo sérico (Q3 y Q4) Las variables son expresadas como mediana (Rango intercuartil)

18 Resultados Grafico 1. Etiología de la enfermedad renal 83 excluidos NO ± 30% media Exc. Urinaria de Cr estimada 295 pacientes Q1 53 pacientes Q2 53 pacientes Q3 53 pacientes Q4 53 pacientes 212 pacientes Q según la Exc. de P en 024h

19 Resultados TABLA 5. Características basales de los pacientes divididos en cuartiles según la excreción urinaria de fósforo diaria (Ingesta de fósforo) Variable Q1 n = 53 Q2 n = 53 Q3 n = 53 Q4 n = 53 Excreción de fósforo en orina 24h (mg/día)321 (144)440 (50)551 (66)720 (192) Sexo (mujeres %) *86 a, b, c, d 585036 Índice de Charlson *8 (7 – 9) 8 (6 – 9) f 8 (8 – 9) IMC *27,30 (5,61) a, b, c 28,68 (8,58)29,40 ( 5,67)28,92 (8,64) Supervivencia58 (30)60 (28)59 (40)61 (31) FGe por MDRD-4 (ml/min)20 (15)21 (10)20 (10)22 (9) Fósforo sérico (mg/dl)3,7 (0,9)3,6 (1,1)3,8 (1,3)3,7 (0,9) nPNA (g/Kg/día) *0,77 (0,3) b, c, d 0,83 (0,3)0,87 (0,3)1,01 (0,4) Ingesta de fósforo (E. Boaz) (mg/día) *848 (207) a, c, d 945 (293)1062 (188) b, e, f 1127 (139) Cociente Alb/Cr basal (mg/g)100 (426)121 (1026)222 (978)167 (525) Progresión al año (ml/min/1.73m2)– 0,85 (– 2,74/0,84)– 1,15 (– 2,76/0,29)– 1,18 (– 3,4/0,54)– 0,72 (– 1,95/1,22) * Significación estadística p<0,05 Las variables son expresadas como mediana (Rango intercuartil) A p<0,05 para comparaciones entre Q1 y Q2 b p<0,05 para comparaciones entre Q1 y Q3 c p<0,05 para comparaciones entre Q1 y Q4 d p>0,05 para comparaciones entre Q2 y Q4 e p<0,05 para comparaciones entre Q2 y Q3 f p<0,05 para comparaciones entre Q3 y Q4

20 A modo de discusión…

21 Al igual que en otros estudios 1,2, en nuestro grupo de pacientes observamos que el nivel de fósforo sérico depende el FG y no influye en la progresión de la ERC. La ingesta de fósforo medida por la excreción urinaria no influye en la progresión, no relacionándose con el nivel sérico de fósforo. Esto podría deberse a que nuestros pacientes con ERC estadios 3b-5 tienen aún suficiente función renal residual para responder a las alteraciones de la absorcion intestinal de fósforo procedentes de la dieta sin repercutir en las concentraciones de fósforo sérico. Discusión 1.N. Toapanta Gaibor, N. Nava Pérez, Y. Martinez Echevers, et al. El nivel de PTH y no el de fósforo sérico es predictor de la progresión de la enfermedad renal en pacientes mayores con Enfermedad renal crónica avanzada. Nefrología 2016 (Ref. NEFRO-D-15-00326R1). 2. U. Selamet, H. Tighiouart M. Sarnak et al. Relationship of dietary phosphate intake with risk of end-stage renal disease stages 3-5: The Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 2016;89(1):176 – 84.

22 Conclusión

23 El nivel fósforo sérico no influye en la progresión de la ERC en nuestros pacientes con ERC estadios 3b y 4 (en el grupo de pacientes con ERC estadio 5 no conseguimos neutralizar el efecto del filtrado glomerular). Así mismo, la ingesta de fósforo medida por la excreción urinaria de fósforo tampoco influye en la progresión de la ERC ni en la supervivencia en nuestros pacientes. Conclusión

24 Gracias !