Coordinador UCIES Aparell Locomotor Adaptació dels protocols a la realitat assistencial Atenció al pacient amb TCE Enric Campderrich Coordinador UCIES Aparell Locomotor Hospital de Sabadell 2012

TCEs ‘08 Total TCEs: 1753 Promig edat amb TCE: 38,34 anys 656 pediàtrics (fins als 16 anys) 1097 adults Promig edat amb TCE: 38,34 anys Promig edat adults amb TCE: 55,02 anys Promig edat adults amb TAC: 63,08 anys

Definició TCE

Definició TCE Head injury (UK): cop al cap, la presència d'una ferida de cuir cabellut o l'evidència d'alteració de la consciència després d'una lesió rellevant “Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.“ Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante (2005) Traumatic brain injury (USA): és un insult no degeneratiu, ni congènit al cervell per una força mecànica externa, que pot donar lloc a dany permanent o temporal del desenvolupament cognitiu, físic, psicosocial, amb un estat associat disminuït o alterat de consciència. Resumint: trauma sobtat que danya el cervell i altera la seva funció.

TBI (Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the TBI (Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine) Severe (greu) TBI = 3-8 Moderate (moderada) TBI = 9-12 Mild (lleu) TBI = 13-15 Defineix traumatisme cranial lleu com “una lesió que provoca una alteració de la funció cerebral, que es manifesta en un dels següents: • La durada de la pèrdua de la consciència (LOC), • Qualsevol pèrdua de la memòria per als esdeveniments immediatament abans o després de l'accident, • Qualsevol alteració en l'estat mental en el moment de l'accident, • Dèficits neurològics focals, que pot o no pot ser transitori. “ Els altres criteris per a la definició de traumatisme cerebral lleu inclouen els següents: • GCS major de 12 resultats • No es van observar anormalitats al TAC • No es van observar lesions quirúrgiques • La durada de l'estada hospitalària de 48 hores

Altres factors a tenir en compte ATLS : A, B, Cs A, B, C, D, F, G (A, B, C, Don’t Forget Glucose) Drogues d’abús i alcohol Comorbiditat (APs, medicació, etc)

TCEs ‘08 Total de 532 TACs crani:

€ € € € € € € € € € € € € € € €

TCEs ‘08 Total de 532 TACs x 85 € = 45220 € Total de TACs a adults: 461 ≡ 39185 € TAC (+): 36

Dosi efectiva de Radiació per les diferents proves d’imatge per grups d’edat Dosi en mSv Edat del pacient crani cervicals RX* TAC RX** 0-1 0.06 2.5 0.07 6.0 5 1.5 3.9 10 1.6 3.1 adult 2.6 * AP + PA + L **AP + L La dosi eficaç, sol ser expressada en milisieverts (mSv), suma ponderada de dosis de radiació, que té en compte les diferències d‘òrgan a radiosensibilitat i és un índex comparatiu útil relacionat amb el risc induït de càncer per la radiació a les diferents proves d’imatge Aquestes dosi de radiació suposen un risc d’induir càncer cerebral de 1/20000 per mSv. Aixi, 2 mSv suposen 1/10000 La radiació ambiental anual a UK és en promig 2.2 mSv

Eines internacionals de maneig TCE HI Guidelines NICE: National Institute for the Clinical Excellence (UK) Early management of patients with a head injury SIGN: Scotish Intercollegiate Guidelines Network Adult trauma clinical practice guidelines ITIM: Institute of Trauma and Injury Management (Australia) Guidelines for management of severe traumatic brain injury AANS: American Association of Neurological surgeons. Brain Trauma Foundation (USA)

Selecció d’adults per a TAC de crani després de TCe

Selecció d’adults per a TAC de crani després de Tce (1) GCS < 13 a 1ª valoració a UCIES GCS < 15 a valoració a UCIES 2 hores després de TCE Sospita de fractura oberta o fractura enfonsament crani Signes de fractura base de crani (hemotimpà, ulls de “panda”, pèrdua de LCR per orelles o nas, Signe de Battle) Crisi comicial posttraumàtica Dèficit neurològic focalitzat > 1 episodi de vòmit posttraumàtic Amnèsia > 30 minutes abans impacte Sí TAC crani immediat

Selecció d’adults per a TAC de crani després de Tce (2) No Hi ha amnèsia ò pèrdua de coneixement > 5 min des del TCE? Sí No Hi ha algun dels següents ? Edat ≥ 65 Coagulopatia (història de sagnats, tractament dicumarínic ò antiagregants) Segons mecanisme traumàtic: vianant ò ciclista colpejat per vehicle de motor. ejecció ocupant de cotxe ò col·lisió velocitat moto > 35 Km/h. caiguda d’alçada > 1 m o 5 graons. Sí No No necessita prova imatge ara TAC crani immediat

Selecció d’adults per a TAC de crani després de Tce (3) TAC realitzat i informat en 1 h des de que la petició s’ha rebut (coagulopatia, Fàrmacs) TAC realitzat i informat en 8 h des de TCE o immediatament si el pacient es presenta ≥ 8h de TCE1 (edat i mecanisme) 1Si el pacient es presenta fora d’hores i te ≥ 65 anys, te amnesia > 30 min abans de TCE o el mecanisme de TCE es considera perillós, s’accepta observació durant la nit, amb TAC a fer-se al matí, a no ser que el TAC es necessiti dins 1 h donada la presència de troballes clíniques adicionals esmentades anteriorment.

TCEs ‘08 Adults: 461 ≡ 39185 € Total de TACs a Adults ‘08: Amb eina de selecció ‘08: 262 ≡ 22270 €

Tabla comparativa TCEs ‘08 TCEs ‘11 Total 1753 1176 Edat pediàtrica (fins 16 anys) 656 384 Adults 1097 792 Promig edat 38,34 anys 40,1 anys Promig edat adults 55,02 anys (17-105) 65,6 anys (17-104) Promig edat TACs adults 63,08 anys 65,07 Total TACs (amb eina de selecció) 461 (262) 378 (273) Despesa en € (amb eina de selecció) 39185 (22270) 32130 (23205) TACs (+) 36 66 Sensibilitat (amb eina) 94,7 ( 94.7) 98 (98) Especificitat (amb eina) 59 (78.6) 57 (68.7) VPP (amb eina) 7 (13.7) 22 (22.2) VPN (amb eina) 99,6 (99.7) 99,7 (99.8)

SERVEI D’URGÈNCIES: Codi 113

Conclusions Unificació de criteris treballant amb Guies Clíniques L’eina per selecció de pacients per indicar TAC és útil Millora de exploració i documentació a Història Clínica (HC3) Implicació de Facultatius més Sèniors, treballant amb els Metges en Formació Treball en Equip Multidisciplinari

“If improvement is the plan, then we own the plan “If improvement is the plan, then we own the plan. Government can’t do it. Payers can’t do it. Regulators can’t do it. Only the people who give the care can improve the care.” Donald Berwick, IHI 23rd Annual National Forum - December 7, 2011, Orlando, Florida. Amb: Donald Berwick, MD, MPP, l'administrador de l'ex, centres per a Medicare i Medicaid servei; L'ex President i CEO, Institut per a la millora de la salut Gerald M. Shea, assistent del President per a assumptes de política exterior, la Federació americana de mà d'obra i el Congrés d'organitzacions industrials (AFL-CIO) "Si la millora és el pla, llavors tenim el pla. Govern no pot fer-ho. Contribuents no pot fer-ho. Els reguladors no pot fer-ho. Només la gent que dóna la cura pot millorar l'atenció." Donald Berwick, IHI 23 anual Nacional fòrum - 7 desembre de 2011, Orlando, Florida.

http://www.youtube.com/watch?v=ibgZs5yH0ss Nosaltres cuidem de nosaltres mateixos. We take care of our own

Amb un plà...

Només es pot millorar allò que es pot mesurar Gràcies per la vostre atenció