Prof. Dr. Juan C. Vergottini -2009 GOMERULONEFRITIS Prof. Dr. Juan C. Vergottini -2009

Antígeno + Anticuerpo → Inmuno-complejos Glomerulonefritis Causa Histología (Reaccion a la agresión) Sind. Clínico Capilar Glomerular Endotelio M. Basal C. Epiteliales HEATURIA/PROTEINURIA Cel Mesangiales ( Prop. Fagocíticas y M. Liso

Clasificacion Glomerulopatias PRIMARIAS GNA POST ESTREPTOCOCCICA GNR PROGRESIVA GN CAMBIO MINIMO GEF GNM GNIgA GNMesangiocapilar SECUNDARIAS

GN. POST ESTREPTOCOCCICA Proliferac. Endocapilar Difusa (Endot/Mesnagio) Agente Etiológico Patogenia: Deposito Complejo Inmune Endoestreptosina mesangio Deposito Subepitelial (Humps) Monocitos macrófagos Clinica S. Nefrítico Hematuria Macroscópica IRA Edema Subclinicos HTA (10% encefalopatía) Etapa Preclinica

GN Post-Infecciosa

Clinica GNP.Estreptococcica Proteinuria Sedimento Urinario Hematíes Dismorficos Cilindros Urea y Creat. Plasma normal o leve aumento AELO + (faringes) hasta 5 semanas Anti-estreptocina, Anti-DNAasa, A.Hialuronidasa (piel) C3 ↓(90%) (Hasta las 8 semanas) C3 ↓↓ persistente ( endocarditis) Capacidad concetrar orina conserva ↑ [Urea] ↓[Na] en orina (↑ Reabsorc. Tubular de Na)

Clinica GNP.Estreptococcica FAVORABLE: 90% MUERTE: 1% OLIGURIA O ANURIA = GNRP CRONICIDAD :Prot. Persistente --- IRC TRATAMIENTO. Reposo Sintomas (HTA) Restriccion Hidrica ( Furosemida) Restriccion de Potasio ATB Hemodialisis

GNRP por Antic.Anti MBG Tipo I Deposito Lineal de IgG y C3 Antic.Anti MBG en Suero Idiopática: Sin Hemorragia Pulmonar Sind. De Good Pasture: Hemorragia Pulmonar leve (AMB alveolar). Adulto joven (Infec. Respiratoria, exposic . a Hidrocarburos ) Edema Hematuria Proteinuria Infiltrado Pulmonar para hiliar Diagnostico Antic.ABG (+) ; C3 Normal ; Edemas ; Anca (+) Tratamiento: Plasmaferesis; Corticodides ; Ciclofosfamida ; Tx Renal.

GNRP por Inmunocomplejos (Tipo II) Depositos de IgG, Igm,IgA, y C3 capilar y mesangial. IRA rapidamente progresiva AMB y ANCA negativos ↓Complejos inmunes ↓Crioglubulinas ↓C3 Biopsia: semilunas, Prolif.Endocapilar, Deposito electrodensos Pulsos de Metilprednisolona.

Nefropatia Pauci-inmune Tipo III Expresión renal de Vasculitis Necrosante Sistémica Ausencia de deposito inmune ANCA C Idioppatica: Freceuente en varones >50 años Cuadro pseudogripal ANCA (+) (80%) tipo ANCA P Secundaria: Wegener, Poliangeitis microscopica Tratamiento: Corticoides

Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva Análisis serológico ANCA + Anti – MBG (+) Comp Inmune Enf. Renal ASistémica necrosante Granuloma Pulmonar necrosante Hemorragia Pulmonar No Pulmonar Anti ADN AELO Crio- Glob otros GN Idiop. Semilunas PAN Granuloma Wegener Sindrome Goodpasture GN anti MBG LES Post Estrpt glob Otra GN Asociada a ANCA GN mediada por Antic anti MBG GN por Complejos Inmunes

Glomérulo-esclerosis Focal y Segmentaria Proteinuria (rango nefrítico) Frecuente en niños y adolescentes 50% presenta microhematuria HTA 25 a 50% Insuf. renal al inicio, alto % de afectación glomerular, fibrosis intersticial, y rango nefrotico = Mal pronóstico No hay datos de laboratorio distintivo de GSF salvo el Síndrome Nefrótico.

Focal Y Segmentaria Tinción de Plata Etiopatogenia Idiopaticas Matriz Obliteración de la luz capilar Hilionosis,adherencias Etiopatogenia Idiopaticas HTA-HT glomerular DBT Obesidad VIH Abuso Heroína Cardiopatías Cianosantes * Oligofrenia* Agenesia renal unilateral* * Mayor Predisposición Focal Y Segmentaria

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL Prednisona 0,5 a 2 mgrs/Kg./día( 6 meses)-60 mgrs en adultos, a los 3 meses reducir 0,5 mgrs día). CsA. útil para reducir proteinuria(5 mgr/Kg./día) también para mantener remisión. Clorambucilo, Ciclofosfamida( es de 2da línea). Plasmaféresis o absorción de proteínas es útil para la glomeruloesclerosis recurrente post-transplante

GN. Mesangial por IgA Deposito de IgA en el Mesangio (granular) Representas el 15% de todas la Glomerulopatías Frecuente en varones entre 15 y 65 años Formas clínicas mas comunes: Alteraciones urinarias sintomáticas (micro-hematuria asociada a proteinuria no nefrítica).Un 20 a 30% han tenido algún episodio de macro-hematuria en su evolución. Hematuria macroscópica (15% de adultos, 50% de niños) orina color coca cola o parda presenta 0 a 3 días después de una infec. Respiratoria alta o gastroenteritis. La amigadelectomia, ejercicio, vacunación. Dolor lumbar ,mialgia, astenia, febrícula, disuria. No hay oliguria, edemas, HTA ,ni deterioro de la función renal.El cuadro clinico dede en una semana (recurren de forma irregular) Descubrimiento casual al estudiar la etiología de una IRC o tras un Sind. Nefrítico agudo

GN. Mesangial por IgA Laboratorio: es normal al momento del diagnostico. Hiper-uricemia desproporcionada en relación al grado de alterac. Renal Hematuria ( GR dismórficos y cilindros hemáticos) IgA sérica altos en el 30 a 50% C3 y C4 normal o elevado. Puede aparecer F. Reumatoideo o ANCA antimieloperoxidasa Etiología: Púrpura de Schonlein Henoch (Articular, Cutánea, Digestiva) Secundaria a enf. autoinmunes: Nefropatía membranosa, Reiter, AR, Crohn, Wegener, crioglobulinemia. Neoplasias: Pulmón, Laringe, No Hodking, Mieloma. Infecciones:TBC, Toxoplasma, VIH, Osteomielitis,E.Barr, citomegalovirus .

Nefropatía por IgA IgA c/ Hematuria microscópica

NEFROPATIA POR IgA Cambios Histopatológicos moderados ,proteinuria > 3 grs. y función renal conservada (Clearence >70 ml/min/1,73): Prednisona 1mg/Kg/día con reducción gradual y dosis alternas después de 8 semanas(4 a 6 meses). Combinación Ciclofosfamida+Dipiridamol y Warfarina no debe ser usada, ni tampoco CsA.- Deterioro leve (Clearence <70 ml) Aceite de pescado Paciente con fallo renal rápidamente progresivo No se recomienda tratamiento Amigadalectomia puede beneficiar en pacientes con brotes de hematuria que coinciden con amigadalitis recurrentes.

Glomerulonefritis Extracapilar con Semilunas GNRP son enfermedades caracterizadas por semilunas en más del 50% de los glomérulos sin contar los esclerosados Curso clinico progresivo a la Insuf. Renal días, semanas o meses Las GN.Extra Capilares progresivas se sospecha ante IRA o sub aguda de causa poco clara, proteinuria y sedimento nefrítico,riñones en la eco tamaño normal y perdida corticomedular. Principales causas: GNP Estreptococcica Vasculitis Necrotizantes Necrosis Tubular Aguda Urémico hemolítico Nefritis intersticial alérgica Enf. Ateroembolica

Glomerulonefritis con Semilunas

Glomerulonefritis Crónica Manifestaciones Clínicas: Insuficiencia Renal Progresiva Hematuria Hipertensión Arterial

Glomerulonefritis Crónica CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASE V Riñon Normal N MESANGIAL Depositos( MO ) Orina Normal Proteina leve GR ocasionales PROL.FOCAL celularidad me sangial y endo- Capilar. Sedimento anormal, proteinuria GNP.DIFUSA Capilar.Necrosis Pocas Semilunas Deposito M Subendot y mesangial. O Deposito P Subepitelial . T Hematuria. I Proteinuria C A Deposito Electrodenso subepitelial La MBG puede involucrar al mesangio a veces granular por IgG Organización Mundial de la Salud

Síndrome Nefrítico - Nefrótico

Síndrome Nefrótico FISIOPATOLOGIA Cambios hemodinámicas Sistema renina angiotensina aldosterona Células epiteliales del glomérulo Anticuerpos contra antígenos de las cel. del borde en cepillo tubular y reac. Cruzada con cel epitelial glomerular inducen inmunocomplejos subepitelial. Barrera glomerular (Cel epitelial, diafragma hendido Carga eléctrica y MBG.

Definición de Albuminuria o Proteinuria Excreción Normal de albumina <30mg/24 hs Microalbuminuria: 20-200 ug/min o 30 – 300 mgr/24 hs ó En el Hombre – albumina urinaria/creatinina 2,5 – 25 mg/mmol En la mujer – Albumina urinaria/creatinina 3,5 – 35 mg/mmol Macroalbuminuria (proteinuria): 300 mg/24 hs Proteinuria de Rango Nefrotico :  3 gr/24 hs

Síndrome Nefrótico Proteinuria >3grs/día / 1,73 m2 Hipoalbuminemia > 40 mgr/m2/h. niños Hipoalbuminemia Lipiduria Hiperlipemia

Síndrome Nefrótico Drogas: (penicilamina ,heroina, captopril ,rifampicina, interferon ,probenecid, Litio, AINE, Warfarina, Contrastes). Alérgicas:(Picadura de avispa, polen, antitoxinas ,vacunas) Infecciones :(TBC ,HIV ,Toxoplasmosis, sífilis ,malaria, estreptococo) Neoplasias : (Pulmon,Mama,Linfomas,tubo digestivo) Enf. Sistemicas :(LES, Enf Mixta ,Artritis Reumatoide ,Good Pasture ,Vasculitis,Complejos inmunes. Sarcoidosis ,amiloidosis ,Dermatomiositis) Heredo familiares:(Hipotiroidismo, Diabetes, S.Alport ,S.Nefrotico Congenito,) Miscelaneas:(asociado al embarazo ,HTA renovascular unilateral ,Insuf.Tricuspidea).-

Síndrome Nefrótico -Diabetes, LES, Amiloidosis esta presente en 1/3 de adultos,y 10% de niños . -Idiopático : 2/3 de adultos y la mayorìa de los niños. -Enf.Glomerular Primarias: -Enf. de cambios mínimos -GMN proliferativa Mesangial -Glomerulo esclerosis focal -GMN membranosa -GMN Prolif. endocapilar -Otras

Síndrome Nefrótico Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia Lipiduria Alteraciones de la inmunidad celular Alteraciones Hormonales Alteraciones del equilibrio ácido base Alteraciones de la coagulación

Complicaciones del Síndrome Nefrótico Desnutrición Tromboembolia IRA Disfunción Tubular Infecciones

Síndrome Nefrótico Tratamiento: Diureticos Edemas IEC Proteinuria Dieta Restricción del Na Edemas Ac.Omega 6 Corticoides GN Cambio Minimo Ciclofosfamida Azathiprina. CsA

Prof. Dr. Juan C. Vergottini 2009 SINDROME NEFRITICO Prof. Dr. Juan C. Vergottini 2009

Síndrome Nefrítico HTA EDEMAS INSUFICIENCIA RENAL HEMATURIA PROTEINURIA -Lesiones Proliferativas (↑ Nº cel mesangiales). -GNRP ( F. Graves) -Hematuria Aislada ( F. Moderadas)

CLASIFICACION DE LA GN CAPACES DE PROVOCAR SINDROME NEFRITICO GNRP Tipo I ( A.Anti MBG) Tipo II (Inmunocomplejos) Tipo II (Pauci-inmune) NEFROPATIA GLOMERULAR CRONICA G.Mesangial por IgA G.Mesangiocapilar NEFROPATIAS GLOMERULARES SECUNDARIAS LES, S Scholein Henoch, Crioglobulineamia Mixta esencial, Vasculitis Necrotizantes, S.Good Pasture, Endocarditis,Sepsis.-

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Causas de Insuficiencia Renal Aguda Depleción Intravascular;Hipotensión Perdida Renal;Gastrointestinal;Dérmica; Hemorragia; Shock Vol Intrasvasc.efectivo Enf.Vac.Renal de Grandes Vasos ICC; Cirrosis; Nefrosis;Pe (Aterosclerosis;Embolismo;esteno -ritonitis sis Art.Renal; Clampeo quirurgico)  Flujo renal general ó localizado Drogas: CsA;Trocolimus; Enf. De Pequeños Vasos: IECA; AINES ;Contraste Vasculitis;Sind.Urémico Hemolitico radiologico:;Anfotericina HTA maligna;Esclerodermia; Ca; Rechazo de Tx renal Sind.hepatorrenal Sepsis Falla Renal Isquémica

Insuficiencia Renal Aguda Pre-renal Renal Post-renal Necrosis Nefritis Intersticial Glomerulo- Tubular (10% de casos) nefritis (5%) Isquemia (50%) Toxinas ( 35%)

Causas de IRA 55-60 11 Ptes Ptes Internado Alta 35-40 70 Pre-Renal : (Hipoperfusión Renal) Hipovolemia:G.I ,Urinaria,Piel,Hemorragia,3er Espacio,  Vol. Minuto Cardíaco Hipotensión: Sepsis,anestesia,inducción Anestesia Sind.Hepatorrenal.Hipotensión relativa. Drogas: AINES, IECA. Grandes Vasos: Trombosis ,embolia, disección. 35-40 70 Renales: Pequeños Vasos: ateroembolismo ,HTA maligna Esclerodermia.Purpura Trombotica Trombocitopenica Sind.Uremico hemolitico.CID. GNRP,Vasculitis Tubulares: NTA Isquemia,Hipovolemia,hipotensión, sepsis 55-60 11

Causas de IRA Renal :Toxicos medios de contraste,aminoglucosidos, Ptes Ptes Internado Alta Renal :Toxicos medios de contraste,aminoglucosidos, Anfotericina B,Cis Platino,Mioglobima, Hemoglobina. Obstrucción: Ac. Úrico,oxalato de Ca,Aciclovir, indina –vir,cadenas livianas. Nefritis intersticial aguda:Pielonefritis bilateral , infiltrativas (linfoma,sarcoidosis,hierbas chinas. 55-60 11 Post-Renales: Tumores ureterales,Calculos,Coagulos,Fibrosis retroperitoneal,linfadenectomía.Tumores de cuello vesical ,hipertrofia o carcinoma de prostata. Uretral: estrechéz,tumores,obstruc. por cateter 2 – 5 17 JAMA Feb 2003,Vol. 289, N°6

Insuficiencia Renal Aguda Clínica Uremia ( oliguria – anuria) ICC ( EAP- HTA – Pericarditis) Hiperpotasemia Acidosis Metabólica Hipotensión Alteraciones de la conciencia Asterixis – hiper-reflexia

Clasificación para Disfunción Renal Aguda Estadio I II III IV Susceptibilidad Ninguna FG Basal 90 ml/min Enf. Renal Previa -FG 60 a 89 ml/min Enf Renal Prev (Crónica) Estadio III FG < 60 ml Enf. Renal Prev (Cronica) Estadio II o III GF < 89 ml Naturaleza del Daño Patrón Conocido Dentro 24 hs 24 a 48 hs Desconocido >48 hs Creatinina Filt. Glom ↑0,5 a 1 mgr ↓ 25 a 49% ↑ 1 a 2 mgr ↓ 50 a 74% ↑ > 2 mgr/dl ↓ > 75% ↑ > 3 mgr/dl < 10 ml/min Vol. Urinario < 0,5 ml/Kgr/h para 3 h. < 0,5 ml/Kg/h para 12 a 23 h 0,3 ml/Kg/h para 24 hs o anuria 12 hs Anuria Fallo extra-Renal Ninguno 1 Órgano 2 Órganos > 2 Órganos

Insuficiencia Renal Aguda Índices Urinarios para diferenciar IRA Pre-renal de Necrosis Tubular Aguda Pre-renal NTA Osm. Urinaria(mosm/kg) >500 <350 Osm. Urin/plasmat >1,3 <1,05 Urea Urin / Plasmatica >8 <3 Creat urin./plasmatica >40 <20 Na Urinario mmEq/L <20 >40 Frac.Excret de Na > 1 < 1

Insuficiencia Renal Aguda Restaurar el flujo sanguíneo renal Evitar la progresión Reponer la volemia Manejo de la TA Nutrición Acido Base ( 15 mmEq el Bicarbonato) Drogas (suspender las nefrotoxicas) Aumentar el vol. de orina Tratar la hiperpotasemia Dialisis ( Precóz – Tardía)

Insuficiencia Renal Aguda Protectores Renales Agonista de receptores A1 Dopamina (Fenoldopan) Anaritide (FNA) Factor Melanocito Estimulante Factor de Crecimiento Insulino Like Membranas biocompatibles

Insuficiencia Renal Crónica Cálculo de reposición minima de Bicarbonato 0,5 x Peso en Kgr x 0,5 x Disminuc Concetrac Plasmatica CO3H Ej: Hombre de 70 Kgrs,(CO3H)=4mmEq/L 0,5 x 70 x 0,5 x (24-4) = 350 mmEq Calculo del Deficit de Sodio Deficit de Na = Na(normal) – Na(paciente x 60 x Peso en Kgr 100 140-120 x 60 x 50 = 600 mmEq

Insuficiencia Renal Crónica Cálculo de la Osmolaridad Plasmática OP = 2[Na] + [Urea] + [Glucosa] Ej: 137 x 2 + 0,20 + 0,70 = 281 Cálculo del Anion Restante AG = Na – (CL + CO3H) Valor Normal = 12 mmEq/Litro (Rango 8 – 16)

El exceso de Agua que tiene que ser excretada para corregir una Hiponatremia de 115 a 130 mmEq/L. en un hombre de 70 Kgr se calcula : Agua Corporal Total (ACT) = Peso en Kgr x 0,6 Ej : 70 x 0,6 = 42 Litros Exceso de Agua = ACT – [Na] Plasmatico real x ACT [Na] Plasmático Deseado EJ : 42 – 115 x 42 ; 42-36,5 = 5,5 Litros 130

Insuficiencia Renal Crónica

Factores de Riesgo para IRC Edad Diabetes HTA Antec.Familiares de enf. renal Tx renal Factores Iniciadores Enf.autoinmunes Glomerulopatías primarias Infecciones sistémicas Agentes Nefrotóxicos

Insuficiencia Renal Crónica Osmolaridad  al plasma Poliuria Reabsorción. Tubular ↑ Potasemia Alteración metabolismo Proteico Nauseas Vomitos Piel Bursitis Artritis Ruptura tendinosa Endocrino  insulina Glucagón, PTH, Prolactina, Calcitonina, Aldosterona  adrenocorticotropa

Insuficiencia Renal Crónica BMJ,2002;325;85-90

Insuficiencia Renal Crónica BMJ,2002;325;85-90

IRC-Progresión de Enfermedad Actividad persistente de la enfermedad de base Proteinuria persistente Infeccion urinaria-Obstrucción de la vía. Ingesta importante de analgesicos u otros nefrotoxicos Dietas con ↑ Proteinas/Fosfatos Hiperlipidemias Anemia Enfermedad Cardiovascular Tabaco ↑ Angiotensina II

Estadios de la Insuficiencia Renal National Kidney Fundation – K/DOQI DESCRIPCIÓN FG(ml/min) CONSEC.METAB I FG Normal o  riesgo de daño temprano 90 II Insuficiencia Renal Temprana 60 - 89 Comienza a  PTH III Insuf. Renal Moderada (IRC) 30 - 59 Absorcion de Calcio Activ. Lipoproteinas Malnutrición Inicio de la HVI Inicio de la anemia IV Severa Insuf. Renal (Pre- Insuf. Renal crónica 15 - 29 Trigliceridos Hiperfosfatemia Acidosis metabolica Tendencia a la Hiperkalemia V Enfermedad Renal terminal (Uremia)  15 Desarrolla uremia Am.J.Kidney Dis.2002;39 (Supl 1)-S1; 266

Causas Potencialmente Reversibles de Empeoramiento de la Funcion Renal Depleción de Vol.Circulante Efectivo: Deshidratación, ICC, Sepsis.- Obstrucción: Obstruccion Tracto urinario Hipertensión no Controlada Toxicos: Radiocontrastes,etc

Estrategia de Manejo de la Nefropatía Diabética (I) Control seguro y efectivo de F.Riesgo cardiovas –cular (lipidos,tabaco etc) Estadio inicial (excreción albumina normal  30 mg/24hs Control Glucémico óptimo (HbAic  7%) TA  130 / 80 mmHg Monitoreo Urinario de la excresión de albúmina Nefropatía incipiente(microalbuminuria 30-300 mg/24hs ó 20 a 200 ug/min TA  125 / 75 mmHg Control de excresion de albumina urinaria Inhibición de la Angiotensina

Estrategia de Manejo de la Nefropatía Diabética (II) Excreción de Albumina 300 mgr Control Glucémico óptimo (HbAic  7%) TA  125 / 75 mmHg Monitoreo Urinario de la excresión de proteinas Inhibición de la Angiotensina (independiente de cifras de TA) Evitar la malnutrición Restricción proteica modesta en grupos seleccionados Nefropatía con disfunción renal Control Glucémico óptimo ,evitar hipoglucemias frecuentes Evitar la Hiperkalemia Inhibición de la Angiotensina Enfermedad renal terminal Tx,Dialisis,

Objetivos a lograr con la Tensión Arterial en la Enfermedade Renal TA  130 / 85 mmHg en todos los pacientes con enfermedad renal. TA  125 / 75 mmHg en pacientes proteinuricos por enfermedad renal (excreción urinaria  1gr / 24 hs)

Insuficiencia Renal Crónica BMJ,2002,325;85-90

NKF-K/Doqi Valores deseables de Metabolismo óseo para pacientes en estadío 5 de Insuficiencia renal PTH (intacta) 150-300 pg/mL CaxP <55 mg2/dL2 Fosforo 3,5/5,5 mg/dL Calcio 8,4-9,5 mg/dL