HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DRA. LAIS ALINE GOMES DURE EMERGENTOLOGIA IPS 2016

ANATOMÍA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO SNC cubierto por tres capas de tejido conectivo Piamadre Espacio subaracnoideo 150 ml LCR Aracnoides Duramadre(2) Meninges Son capas de tejido conectivo que envuelven la médula y el encéfalo. Las primeras reciben el nombre de meninges raquídeas, y las otras son las meninges craneanas. La más externa de las meninges es la duramadre, la media es la aracnoides, y la interna se denomina piamadre. La duramadre consta de tejido conectivo denso e irregular; recubre el encéfalo dentro de la cavidad craneal, y luego forma un saco que se extiende desde el nivel del agujero magno en el hueso occipital, hasta la segunda vértebra sacra, donde termina y se cierra. Entre la duramadre y la pared del conducto vertebral, se halla el espacio epidural, con grasa y tejido conectivo que protegen a la médula. La aracnoides (llamada así porque está formada por fibras elásticas de colágena dispuestas como una telaraña) es una cubierta avascular, que continúa a la aracnoides craneana. Entre la duramadre y la aracnoides se halla el espacio subdural, que contiene líquido intersticial. La piamadre, es la cubierta más profunda; es una capa delgada transparente de tejido conectivo que está adherida a la médula y al encéfalo. Está formada por haces entrelazados de fibras de colágeno y algunas fibras elásticas; contiene vasos sanguíneos que suministran oxígeno y nutrientes a la médula espinal. Entre la aracnoides y la piamadre se halla el espacio subaracnoideo, que contiene líquido cefalorraquídeo. Estas tres capas cubren los nervios espinales hasta el punto donde salen del raquis a través de los agujeros intervertebrales. La inflamación de las meninges se conoce como meningitis.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Es una enfermedad vascular cerebral que involucra sangrado en el espacio subaracnoideo a dónde normalmente debe circular líquido cefalorraquídeo

EPIDEMIOLOGIA Su incidencia es de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes por año Presentación en la sexta década de la vida (55 a 60 años) Mayor frecuencia en mujeres que en hombres (2:1)

ETIOLOGIAS FUNDAMENTALES Rotura de aneurisma intracraneal (80%) Malformación vascular Hemorragia arterial (eclampsia) Defectos de la coagulación Terapia anticoagulante Infecciones ( meningitis, endocarditis) Tumor intracraneal Toxicidad por medicamentos ( anfetaminas) Cocaína

FACTORES DE RIESGO HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 68% TABAQUISMO: 33% ALCOHOLISMO: 20% FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS ENFERMEDADES CONCOMITANTES - RIÑÓN POLIQUISTICO - COARTACIÓN DE AORTA

FISIOPATOLOGÍA Rotura de la pared vascular, arterial en caso de aneurismas o venas anómalas en casos de malformaciones vasculares arteriovenosas. La rotura de una vena produciría el sangrado venoso espontáneo en las HSA perimesencéfálica. Diapédesis de elementos sanguíneos (hematíes) a través de la pared capilar. Este mecanismo ha sido propuesto en los casos de HSA por transtornos de coagulación, infección o tóxica.

CUADRO CLÍNICO Náuseas y vómitos Alteraciones de la conciencia Cefalea Pérdida transitoria de la conciencia o convulsiones Rigidez de nuca Alteraciones cardiorespiratorias Rigidez de nuca

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRASTORNOS CARDIACOS Secundarias a descarga de catecolaminas: 40% - Datos de isquemia o lesión - Arritmias: Bloqueos AV Ritmo ideoventricular Extrasístoles ventriculares Taquicardia SV Bradicardia

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE HUNT-HESS 0: Aneurisma no roto. 1: Asintomático o cefalea mínima y ligera rigidez de nuca 2: Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, ausencia de déficit neurológico salvo parálisis de pares craneales 3: Somnolencia, confusión o déficit focal leve 4: Estupor, hemiparesia moderada a grave 5: Coma profundo, postura de descerebración, aspecto moribundo.

ESCALA DE FISHER

DIAGNÓSTICO: TAC Es la técnica diagnóstica de elección inicial (95 -  98%)  Primero sin contraste para detectar la HSA Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de hematoma Después con contraste para intentar definir la etiología

HSA grado IV de Fisher. El caso A es una imagen típica de rotura de aneurisma de arteria comunicante  anterior; el caso B corresponde a la imagen de una HSA con hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de un aneurisma de arteria cerebral media izquierda.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TAC CRANEO *Sensibilidad:90% (24hr) y disminuye a partir del sexto día por reabsorción. * TAC normal: realizar Punción Lumbar.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PUNCIÓN LUMBAR * TAC negativa * Positiva a los 30 minutos del evento. * Eritrocitos de hasta 1 millón/mm3 * Xantocromico después de varios días del evento. * Aumento de Presión : 500 mmH2O * Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel /mm3 * Proteínas: elevadas * Glucosa: ligeramente disminuida

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANGIOGRAFIA : * POSITIVA: Determina origen y localización * Negativo: repetir en dos a tres semanas. - trombosis que oculta el saco - HSA perimesencefalica * Importancia: detectar vasoespasmo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 2 tipos de espasmo: * central: Incluidos vasos adyacente al polígono Willis * periférico: cortical * Sensibilidad: 77 a 97% y una especificidad de 87 a 100% (aneurismas de 2 a 3 mm)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRATAMIENTO: 2 Objetivos: 1) Limitar el daño 2) Prevenir una nueva hemorragia Dependerá de: 1) Estado neurológico y médico del paciente 2) Localización y morfología del aneurisma

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA OBJETIVOS: *Mantener una TA sistólica <170 mph * Hidroterapia adecuada para evitar efectos del vasoespasmo. * PPC >60 a 70 mmHg, manteniendo una PAM y PI adecuada. * Evitar complicaciones.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA MEDIDAS GENERALES: * Unidad de cuidados intensivos - Reposo absoluto - Vigilancia estrecha por personal medico - Luz indirecta - Cabeza a 30 grados.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO - Cefalea: Ketorolaco o Tramadol - Nauseas y vómitos: Dihimenhidrinato - Hipertermia: Medios físicos y metamizol - Sedación : Diazepam - Crisis convulsivas: DFH - Úlceras de estrés: Bloqueadores H2 - Evitar estreñimiento: Senósidos - Esteroides: edema cerebral

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO * NIMODIPINO - Reduce riesgo de vasoespasmo - Discreto efecto vasodilatador de arterias leptomeníngeas - Mejora paso de hematíes por pequeños vasos capilares - Inhibe agregación plaquetaria

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DOSIS: Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos horas) 2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas) por 10 días. - Mantenimiento VO: 60 mg cada 4 hr de 14 a 21 días Ineficaz después de las 48 a 72 hr de iniciada la HSA.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO * Clipaje de la lesión aneurismática. * 1936 por W. Dany. * Excluir saco aneurismático de la circulación cerebral y preservación de flujo de la arteria que le da origen. * Evita vasoespasmo por extracción de coágulos * Decidir si es temprana o diferida.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS * Vasoespasmo-----------13% * Resangrado-------------7.7% * Infarto Cerebral--------2% * Hidrocefalia------------2%

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA COMPLICACIONES EXTRANEUROLÓGICAS * Bronconeumonía--------17% * Sepsis urinaria---------6.89% * In. Renal aguda--------5.13% * TEP----------------------2.575 * IAM----------------------2.5% * EAP----------------------2.5% * Infección de Herida----1.7%

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C Interrupción del flujo arterial o venoso M/P Alteración del estado mental, anomalías del habla, dificultad para deglutir, parálisis de extremidades

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Deterioro de la comunicación verbal R/C Alteración del sistema nervioso central M/P Dificultad para formar frases y/o palabras

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Ansiedad R/C Amenaza en el estado de salud M/P Irritabilidad, nerviosismo preocupación creciente

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA OBJETIVOS: Controlar el estado neurológico del paciente (atraves de la mejora de la perfusión cerebral) Evitar el re-sangrado (2-4 % en las primeras horas) Controlar las complicaciones neurológicas (HIC, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsiones, herniación) Controlar las complicaciones sistémicas (falla ventilatoria, inestabilidad cardiovascular, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA Evaluación neurológica: Basada en el examen físico Control neurológico (edo. de conciencia, respuesta pupilar, edo. respiratorio) Reposo absoluto (cabecera a 30°) Analgesia y sedación Baño con agua tibia Dieta blanda y laxantes Oxigenación adecuada

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA Monitoreo del paciente Monitoreo de signos vitales Temperatura: ≥ 38° = HIC Frecuencia respiratoria: taquipnea=signo de TVP EKG: arritmias SPO2 Presión arterial: PPC (PPC = PAM – PIC La PPC es una relación matemática diferencial de la Presión Arterial Media (PAM) y de la presión Intracraneal (PIC)) Monitoreo imagenologico Monitoreo de exámenes de laboratorio

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA MANTENER OXIGENACION ADECUADA PaO2 ≥ 90 % PaCO2 ≤ 35% Vigilar parámetros ventilatorios Mantener sedación, analgesia y relajación Control de gases arteriales Monitorización de PIC y SjVO2 Hiperventilación solo si es necesario

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTABILIDAD HEMODINAMICA T/A normal o hipertensión controlada Hipotensión=hipoperfusión Isquemia Infarto PVC normal=hipervolemia Mantener normovolemia con la administracion continua líquidos Vigilar el uso de inotrópicos Evitar soluciones hipotónicas (solución fisiológica al 0.45%, dextrosa y agua inyectable,dextram) Vigilar PPC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA CONTROL DEL DOLOR Y SEDACIÓN Administración de analgésicos si requiere Observar y vigilar adecuada sedación Aplicar relajante si se requiere

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA Vigilar y controlar trastorno hidroelectrolitico Balance estricto de líquidos y electrolitos Mantener control de infusiones IV Evaluación de función renal Evitar vomito Disnatremia (Condición en que la concentración de sodio sérico no se encuentra en el rango normal. Incluye tanto el exceso como el déficit de sodio) Cerebro perdedor de sal Diabetes insípida Secreción inadecuada de la hormona antidiurética

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA METABOLISMO CEREBRAL Manejo de nutrición Prevenir UPP Prevenir infecciones Manejo emocional Prevenir lesiones secundarias

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA Hiperglicemia Agrava el daño cerebral isquémico Facilita acidosis láctica

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA Hemorragia subaracnoidea HSA Hipertensión intracraneana Hidrocefalia Vasoespasmo Infarto Herniación Muerte cerebral

GRACIAS