HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA MANAGEMENT Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA MANAGEMENT Antoniu Brinzeu Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

ANEVRISM GIGANT DE CAROTIDA INTERNA Dr.H. Ples – Colectia Neuromed

ANEVRISM GIGANT DE CAROTIDA INTERNA T1-w CM TOF-3D FISP

Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009 Introducere HSA prin ruptura de anevrism : Incidenta intre 4,5 si 28 /100.000 locuitori Varste tinere ( media 50 ani) 60% femei Mortalitate si morbiditate ridicate Spitalizari prelungite Cheltuieli mari Fumatul Hipertensiunea Factori genetici SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009

Mortalitate Morbiditate

Protocoale de abordare Introducere Preocupare pentru eficientizarea tratamentului : Suspiciune crescuta in teren: cefalee brutala Serviciu de urgenta Diagnostic rapid :CT,RMN,Angio RMN, Angiografie Securizarea in timp optim : endovascular/neurochirurgical Anestezie - reanimare perioperatorii Conferinte de consens Protocoale de abordare

SFAR conferinta expertilor2004/ 2010 DIAGNOSTIC CLINIC Cefaleea brutala,intensa,brusc insatalata Varsatura Pierderea cunostiintei Convulsiile Sindrom meningian : poate fi tardiv ( ore) Examen neurologic SFAR conferinta expertilor2004/ 2010

Clasificarea clinica a pacientilor cu HSA prin ruptura de anevrism cerebral Clasificarea Hunt -Hess Clasificarea WFNS Gradul Criteriile Anevrism nerupt I Asimptomatic,cefalee minima,redoare discreta II Cefalee moderata/severa,redoarea cefei,doar semne de nervi cranieni III Somnolenta,confuzie sau deficit focal usor IV Stupor,hemipareza usoare/severa/rigiditate de decerebrare/tulb. vegetative V Coma profunda,rigiditate,impresie de muribund Grad Scor Glasgow Deficit motor GOS 1-3 6luni % I 15 Absent 13 II 13-14 20 III Prezent 42 IV 7-12 Prezent / absent 51 V 3-6 68 GOS 1 = decedat GOS 2 = vegetativ GOS 3 = handicapat grav

Mortalitatea si morbiditatea majora chirurgicala la pacientii cu anevrisme cerebrale Grad Hunt-Hess Mortalitate % Morbiditate % 0-2 I 2-5 II 5-10 7 III 25 IV 20-30 V 30-40 35-40 Cottrell and Young 2010

Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009 Tomografia cerebrala Orice pacient suspect de HSA necesita o CT de urgenta Precizarea diagnosticului de HSA ( 2% fals negativi !) Intinderea Localizarea (pt silviana si ACoA) Complicatiile : hematom,inundare ventriculara,hidrocefalie, ischemie In caz de dubii teletransmisiunea imaginii catre un centru de referinta TELEMEDICINA ! SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009

Hemoragie subarahnoidiana Flair TOF-3D-FISP Dr. H. Ples - Colectia Neuromed

Scara tomografica a lui Fischer Grad de risc Criterii Infarct cerebral (%) Fara HS sau HV 1 HS minima, fara HV in ventriculii laterali 6 2 HS minima + HV in ventriculii laterali 14 3 HS importanta fara HV in ventriculii laterali 12 4 HS importanta + HV in ventriculii laterali 28 Scara tomografica a lui Fischer Grad Aspect tomografic 1 Absenta sangelui 2 Colectie cu grosime sub 1 mm 3 Colectie cu grosime peste 1mm 4 Hematom intraparenchimatos sau hemoragie ventriculara Scara Fisher* modificata permite evaluarea riscului de INFARCT CEREBRAL *SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009 Cottrell and Young Neuroanesthesia 2010

Punctia lombara In caz de CT negativa cu suspiciune cresuta de HS la 12 h dupa HS pozitivitate = LCR centrifugat xantocrom SFAR conferinta expertilor2004/ 2010

Transferul pacientului Neurochirurgie Neuroradiologie Neuroanestezie - reanimare Centru de referinta specializat Definitivarea diagnosticului prin Angio CT, Angio RMN Angiografie Unitate competenta de neuroreanimare SFAR 2004/2010

Tratament Tratamentul de urgenta Cura anevrismului (excluderea anevrismului) Tratamentul postoperator

prevenirea si/sau limitarea complicatiilor precoce ce Tratament de urgenta Hipertensiunea intracraniana Resangerarea Convulsiile Complicatiile cardio vasculare Tulburarile hidroelectrolitice Obiectiv : prevenirea si/sau limitarea complicatiilor precoce ce pun viata in pericol ! Tratament medical Tratament chirurgical TAS 120-150mmHg

Complicatii Hipertensiunea intracraniana Evacuare chirurgicala Hematomul intracerebral Diagnosticul: Clinic - suspiciune Doppler transcranian – indice de pulsatilitate PI CT - Confirmare Monitorizare PIC Medicatie Drenaj Edemul cerebral DVE Hidrocefalia SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009

Hidrocefalie

Complicatii Hipertensiunea intracraniana Tratament medical : Manitol 0,25-1g/kg/doza….max 2g/kg/doza/zi* Hiperventilatie cu hipocapnie usoara/moderata : 30-35mmHg respectiv 25-30mm Hg ** Tiopenthal 150 – 200 mg bolus ± i.v.continuu 4-5mg/kg/h intraoperator** *Bruder,Ravussin,Bissonette - La reanimation neurochirurgicale 2007/2009 **Cottrell and Young Neuroanesthesia 2010

Complicatii Resangerarea precoce Frecventa maxima la 7 zile Incidenta 11% 8% din decese * Cea mai frecventa cauza a agravarii precoce Mortalitate 70 % Excluderea cat mai rapida a anevrismului : Chirurgical Endovascular International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm surgery 1990 *Cottrell,Young 2010

Convulsiile Nu exista indicatii terapeutice formale Precoce < 20% din cazuri – factor de gravitate 10 -20 % din cazuri - epilepsie sechelara Infarctul cerebral, sangerare in cisterne,hematomul subdural – factori favorizanti Nu exista indicatii terapeutice formale fenitoin,carbamazepina… Nu exista durata optima a profilaxiei – faza acuta *Bruder,Ravussin,Bissonette - La reanimation neurochirurgicale 2007/2009 SFAR conferinta expertilor2004/ 2010

Complicatii Fenomene cardio-vasculare pulmonare Hiperactivare simpatica Eliberare masiva de noradrenalina Tulburari de ritm Disfunctie miocardica Edem pulmonar acut neurogen/ARDS Diagnostic: Clinic Markeri : troponina I, BNP ECHO/cateterism SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009 *Cottrelland Young’s Neuroanesthesia 2010

Complicatii Tulburari hidroelectrolitice Hiponatremie < 135 mEq/l asocierea : hiponatremie, hipovolemie , natriureza crescuta CEREBRAL SALT WASTING Fara restrictie hidrica, fara hipovolemie Inlocuirea pierderilor hidrosodate - Nacl 0,9% Mineralocorticoizi - fludrocortizon Layon, Gabrielli, Friedmann Textbook of Neurointensive Care 2004

Complicatii Tulburari hidroelectrolitice Hipernatremia >145 mEq/l Diabet insipid Natremie Densitate urinara < 1005 Diureza Corectare lenta < 10 mEq/zi Layon, Gabrielli, Friedmann Textbook of Neurointensive Care 2004

Tratamentul anevrismului Tratamentul sacului anevrismal in primele 72 de ore Prevenirea consecintelor ischemice ale HTIC Previne resangerarea Permite restabilirea PPC International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm surgery 1990

Tratamentul anevrismului Alegerea tehnicii de tratament Decizia : discutie in echipa Neurochirurg Neuroradiolog interventional Neuroanestezist Neuroreanimator SFAR conferinta expertilor2004/ 2010

Tratamentul anevrismului Alegerea tehnicii de tratament Localizarea anevrismului Starea generala a pacientului Antecedentele pacientului Experienta echipelor : neurochirurgicala si radiologica Insuficienta cardiaca ±edem pulmonar : DVE si amanarea interventiei Terapie intensiva perioperatorie

Tratamentul anevrismului Alegerea tehnicii de tratament Tratamentul chirurgical : excluderea anevrismului prin clipare Volet larg Relaxare cerebrala : DVE Manitol, hiperventilatie Aprofundarea anesteziei Drenaj cisternal Evacuarea hematomului Hipotensiunea contraindicata Clamparea temporara a vasului purtator Bruder,Ravussin,Bissonette - La reanimation neurochirurgicale 2007/2009

Tratamentul anevrismului Alegerea tehnicii de tratament Tratamentul endovascular : Ocluzia anevrismului – coil introdus pe cale endovasculara DVE – inainte (de preferat) sau dupa embolizare –contrapressiune 15 mm Hg Heparinoterapie in timpul manevrei ± continuare ± antiagregante post manevra Bruder,Ravussin,Bissonette - La reanimation neurochirurgicale 2007/2009

Anestezia HSA grava cu HTIC : TIVA – anestezia intravenoasa - preferata ≠ bolusuri mari de morfinice – HTIC ≠ succinilcolina - HTIC Evitarea puseelor de HTA Evitarea resangerarii Evitarea hipotensiunii Evitarea hipoperfuziei cerebrale SFAR conferinta expertilor2004/ 2010

Anestezia Inductia : evitarea ↑PIC, HTA , hTA Propofolul ↓FSC ↓CMR Stabilitate hemodinamica Propofol 1,5 – 2 mg/kgc /Tiopenthal 3-5 mg/kgc + Fentanyl 3-5µ / Sufentanyl 0,3-0,5µg/kgc Xilina 1,5mg / kgc cu 2-3 min. inainte de IOT – limitarea HIC Curara : Cisatracurium Esmeron 0,9-1,2 mg/kg Tracrium Cottrelland Young’s Neuroanesthesia 2010

Tratament postoperator HSA grava – internare in TI Analgezie – opiacee,paracetamol Sustinerea functiilor vitale ≠ antiinflamatoare nesteroidiene Prevenirea complicatiilor tardive Tratarea complicatiilor SFAR conferinta expertilor2004/ 2010

Tratament postoperator Complicatiile tardive, postoperatorii ale HSA Specifice : Vasospasmul si consecintele sale ischemice HTIC prin edem cerebral Resangerarea ( rara dar grava) Tulburari metabolice – hidroelectrolitice: diabetul insipid, Cerebral Salt Wasting, hipernatremii, hiponatremii SIADH – este foarte rar! Convulsii Vasospasmul !

Ischemie cerebrala

Tratament postoperator Complicatii nespecifice : Infectioase: respiratorii ( VAP), urinare Cardio-vasculare Tromboembolice Leziuni de decubit

Tratament postoperator Vasospasmul – specific fazei postoperatorii Reducerea reversibila a lumenului unei artere din spatiul subarahnoidian Zilele 4-14 Angiografic - pana la 70% din cazuri Clinic - pana la 40% din cazuri – deficit neurologic intarziat Formele grave : teritoriu intins , durata mare - infarct cerebral,sechele, deces !

Tratament postoperator Diagnosticul vasospasmului : CT cerebral eliminarea altor complicatii Suspiciune clinica Doppler transcranian Angiografie cerebrala: diagnostic tratament endovascular FSC critic < 20ml/100g tesut/min *Cottrell,Young Neuroanesthesia 2010

Tratament postoperator Monitorizarea vitezei de curgere a sangelui in : artera cerebrala medie artera cerebrala anterioara La pacientii cu risc crescut de VS ACM 80-120cm /s vasospasm discret 120-200 cm/s vasospasm > 200cm/s vasospasm sever Index Lindegaard VM-CI/VM -CC >3 = vasospasm VM-CI/VM –CC > 6 = vasospasm sever *Cottrell,Young 2010

Tratament postoperator Tratamentul preventiv : medical Nimodipina – 360 mg /zi,21 de zile ( 60 mg/4 ore) Grad A Sau forma i.v. continua 2mg/ora Normovolemie Normotensiune Statine ?! ( Pravastatin, Simvastatin) Scade mortalitea prin ischemie secundara Mentinerea PPC 60-80mmhg Bruder,Ravussin,Bissonette - La reanimation neurochirurgicale 2007/2009

Tratament postoperator Tratamentul curativ – medical Obiectiv : cresterea debitului sanguin cerebral in aval de vasospasm Terapia hiperdinamica : nu exista studii randomizate care sa-i dovedeasca eficienta Grad E HHH Practic : Euvolemie Hipertensiune arteriala – PAM 100-120 SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette - La reanimation neurochirurgicale 2007/2009

Tratament postoperator HHH – in TI ( reanimare) Euvolemia – Nacl 0,9%, HAES,Plasma, Albumina umana Hipertensiunea – substante vasoactive Noradrenalina – de dorit Dopamina – in mod curent Cateter venos central PVC ≈ 10 mm Hg Abord arterial SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009

Tratament postoperator HHH – in TI ( reanimare) Monitorizare: EKS PVC – cateter venos central PAM TAS, TAD,TAM Ionograma serica – zilnic cel putin Glicemie Temperatura Grad E SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009

Tratament postoperator Complicatiile HHH Edemul cerebral Hemoragia cerebrala Edemul pulmonar Cottrell,Young Neuroanesthesia 2010

Tratament postoperator Tratamentul curativ – endovascular(intraarterial) 1. Perfuzia intraarteriala a unui vasodilatator : papaverina, nimodipina 2. Angioplastia: dilatatie endovasculara cu balonet ( sifonul carotidian si ACM) – calificare, risc de ruptura 1+2 Grad E In curs de evaluare SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette 2007/2009

Filiera pacientului cu HSA Stabilirea unei cai regionale a pacientului cu HSA de la locul diagnosticului clinic ( suspiciune) pana intr-un centu specializat. Suspiciune clinica crescuta ( urgentisti,medici de familie,internisti) - imediat Diagnostic precoce de HSA – indicatie corecta si rapida de CT cerebral – ore Internare rapida in centrul regional specializat – precizarea diagnosticului angio RMN,angioCT,angiografie < 24 h Excluderea rapida a anevrismului : NCH, endovascular < 72 h Management perioperator specializat – anestezie adecvata, anestezist dedicat,terapie intensiva specializata <24h SFAR 2004/2010 Bruder,Ravussin,Bissonette La reanimation Neurochirurgicale 2007/2009

Imag. dim. completă - Aceeaşi dimensiunex mai mari 680 × 547 Tip: 150KB JPG                        Site web pentru această imagine blur.ro Imag. dim. completă - Aceeaşi dimensiunex mai mari Este posibil ca această imagine să fie protejată de legile referitoare la drepturile de autor.