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Publicada porMaría Antonia Ortíz Barbero Modificado hace 6 años
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Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distances Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction) Ellen Bøhmer, MD, Pavel Hoffmann, MD, PhD, Michael Abdelnoor, PhD, Harald Arnesen, MD, PhD and Sigrun Halvorsen, MD, PhD J Am Coll Cardiol, 2010; 55:
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Antecedentes 40%
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Antecedentes En las últimas 3 décadas se han llevado a cabo 18 estudios para examinar la eficacia y la seguridad de la angioplastia facilitada. Desafortunadamente ninguna ha mostrado superioridad en cuanto a los eventos clínicos comparado a la ICP primaria. Gran parte de las criticas de estos estudios se relacionan con el relativo corto tiempo entre la administración del fibrinolítico y la ICP.
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Antecedentes GRACIA - 1 Lancet 2004; 364: 1045–53
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ICP (1º inflado de balón) tras 3.9 hrs. de la lisis
Antecedentes N Engl J Med 2009;360:
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Propósito y Diseño Comparar dos estrategias de reperfusión tras la trombólisis: ICP de forma inmediata al grupo experimental Estrategia conservadora guiada por isquemia en el grupo control. Prospectivo, randomizado, abierto. Febrero/ Abril/2008 5 hospitales comunitarios en el sudeste de Noruega. Centro de ICP en Oslo 100 – 400 Km
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↑ST ≥ 2mm 2 derivaciones precordiales.
Criterios de inclusión: 18 y 75 años. Síntomas < 6hrs. Cambios ECG ↑ST ≥ 2mm 2 derivaciones precordiales. ↑ ST ≥ 1mm 2 derivaciones del plano frontal BRIHH de nueva aparición. Tiempo desde el PMC -llegada al centro ICP esperado > 90 min. Criterios de exclusión: Criterios de exclusión estándar para Lisis Shock Cardiogénico o arritmias graves. Embarazo. Insuficiencia renal severa conocida. Otras enfermedades con expectativa de vida < 12 meses. Enf. psiquiatritas, retraso mental, demencia, abuso de drogas, alcoholismo y otras condiciones que reduzcan la adherencia al tratamiento
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Tratamiento en común Tecneteplase AAS 300mg oral
Enoxaparina 30mg IV 1mg/Kg SC c/12h hasta el alta o la revasc. o por un máx. 7d. Clopidogrel 300mg oral el primer día. Betabloquantes y estatinas a todos los pacientes Tratamiento con iECAs cuando estaban indicados
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Grupo de terapia invasiva temprana: Grupo de tratamiento conservador:
TNK traslado al centro ICP. Grupo de tratamiento conservador: TNK ingreso en el hosp. Comunitario. Coronariografía urgente si: Rescate (DT y ↓ del ST < 50% 60 min.) Inestabilidad Hemodinámica.
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Coronariografía temprana si:
Isquemia recurrente espontánea (con o sin cambios en el ECG) Isquemia (dolor torácico, Cambios en el ST, hTA o taquicardia ventricular) durante la ergometría al alta. 2 – 4 semanas coronariografía al resto.
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Seguimiento: Objetivos: Primario: Secundario: A los 3 y 12 meses
Al 1º y 7mo mes Telefónico Troponina T 3era mañana post IAM. SPECT a los 3 meses Objetivos: Primario: Combinado de muerte, reinfarto, Ictus, Isquemia recurrente. Secundario: Combinado de muerte, reinfarto, Ictus.
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Ictus: déficit focales > a 24h. Isquemia Recurrente:
Definiciones: Re-infarto: < 18hrs: Síntomas en reposo + ↑ ST ≥ 1mm. Por más de 30 min. > 18hrs: aparición de ondas Q nuevas en 2 o más derivaciones, ↑ de MDM (x3 post PCI o x 5 post- CABG). Ictus: déficit focales > a 24h. Isquemia Recurrente: Arritmias graves TV/FV Dolor torácico típico con o sin cambios en el ECG Análisis estadístico: Por intención de tratar. Alfa de 2 colas de 5% y poder estadístico del 80%. Tasa esperada de eventos del 30% en el grupo control y 15% en el grupo experimental
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Características Basales
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Procedimientos Invasivos
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Rescates
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Grupo terapia invasiva temprana
Eventos Clínicos Grupo terapia invasiva temprana Grupo conervador (n = 134) (n = 132) n % RR P NNT RAR A los 30 Días Muerte, reinfarto, ACV o nuevo evento isquémico 14 10% 28 21,20% 0,49 0,03 8,93 11,20% Muerte, reinfarto o ACV 6 2% 13 9,80% 0,45 NS 12,82 7,80% Muerte 3 2,20% 2,30% 0,96 1000,00 0,10% Reinfarto 2 1,50% 7 5,30% 0,28 26,32 3,80% ACV 5 0,58 62,50 1,60% Isquemia Recurrente 8 6% 16 12,10% 0,50 16,39 6,10%
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Grupo terapia invasiva temprana
Eventos Clínicos Grupo terapia invasiva temprana Grupo conervador (n = 134) (n = 132) n % RR P NNT RAR A los 12 Meses Muerte, reinfarto, ACV o nuevo evento isquémico 28 20,90% 36 27,30% 0,77 NS 15,63 6,40% Muerte, reinfarto o ACV 8 6% 21 15,90% 0,38 0,01 10,10 9,90% Muerte 3 2,20% 4 3% 0,73 125,00 0,80% Reinfarto 12 9,10% 0,33 16,39 6,10% ACV 7 5,30% 0,42 32,26 3,10% Isquemia Recurrente 20 15% 15,20% 0,99 500,00 0,20% SPECT 3 meses no diferencias en el tamaño del infarto
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Eventos Clínicos n % RR P Sangrado Severo (incluyendo HIC)
n % RR P Sangrado Severo (incluyendo HIC) 2 1,50% 3 2,30% 0,65 NS Sangrado Moderado 0% 0,00 Sangrado menor 14 10% 13 9,80% 1,02 Todos 16 12% 19 14% 0,86
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ICP temprana… Pero no Tanto!!!
Discusión La estrategia invasiva temprana se asoció a una reducción no significativa del objetivo primario a los 12 meses. Reducción significativa del objetivo primario y secundario a los 30 días Uso de clopidogrel no en estudios previos!! Indicación más liberal de coronariografía. Definición laxa de isquemia recurrente. ICP temprana… Pero no Tanto!!! En estudios previos el tiempo entre la lisis y la ICP fue de aproximadamente 90 a 104 minutos. En el estudio gracia 1 la coronariografía se realizó con una media de tiempo de aproximadamente 16 horas. En el ASSENT 4 (ICP primaria vs ICP facilitada) solo un 60% de paciente tomaba clopidogrel previo al cateterismo.
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Gracias por Vuestra atención
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