TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMÁTICA Luis Lopez-Ibor

Presentación del tema: "TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMÁTICA Luis Lopez-Ibor"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMÁTICA Luis Lopez-Ibor
Neurorradiología Intervencionista Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid

2 HSA: Mejoría significativa en los últimos años
Mayor conocimiento Manejo multidisciplinar Hospitales de tercer nivel Tratamiento morfológico precoz

3 La HSA es una emergencia médica
Diagnóstico precoz Estabilización del paciente crítico Prevención del resangrado Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral

4 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANEURISMAS CEREBRALES En los últimos años el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los procedimientos terapéuticos de la HSA aneurismática.

5 Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES Serbinenko F, J Neurosurg 41: Gugliemi G, Viñuela F, J Neurosurg 75: Casasco A, J Neurosurg 79 :

6 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
VENTAJAS Pacientes de alto riesgo quirúrgico : - dificultad anatómica - alto grado clínico

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10 ``En principio se debe tener "intención de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden mejorar espontáneamente 1 ó 2 grados en las primeras horas después del sangrado’’

11 Varón de 45 años con HSA y Hunt –Hess V

12 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Agudo  Prevención resangrado y mejor control vasoespasmo Mayor accesibilidad Todos los grados clínicos Mejor morbi/mortalidad que Cirugía (ISAT): Lancet 360: - Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes - Pacientes fallecidos o dependientes ,7% endovascular al año de la HSA ,6% cirugía J

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14 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Indicaciones: relación cuello/cúpula favorable - aneurismas de circulación posterior - grados clínicos IV y V Hunt-Hess Contraindicaciones : relación C/C desfavorable - aneurismas ACM y ACA distal - hematoma quirúrgico - vasoespasmo relativas absolutas

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17 EMBOLIZACIÓN : procedimiento
Anestesia general Monitorización Sondaje vesical Evitar HTA antes de la oclusión Extubación precoz para detectar complicaciones

18 EMBOLIZACIÓN : procedimiento
Catéter guía de 5 o 6 F en ACI o vertebral Microcatéter y guía cateterizan el aneurisma Relleno con coils hasta cierre total En ocasiones técnica asistida con balón y/o STENT

19 Técnica endovascular= embolización

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21 PROCEDIMIENTO Heparinización intraoperatoria :
Heparina sódica iv : 70 U / kg tras el primer coil Controles y ajustes según ACT: 250seg

22 POSTOPERATORIO: HEPARINIZACIÓN
Lesión endotelial  actividad protrombótica 48 h Heparina sódica iv en perfusión continua 1000 U/ h h Control coagulación. Ratio TTPA 1,5-2,5 No retirar el introductor

23 Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad Evitar hipo TA
POSTOPERATORIO Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad Evitar hipo TA Mantener TAM > 100 Retirada del introductor al normalizar

24 Postoperatorio inmediato y primeros días

25 POSTOPERATORIO POR STENT
Antiagregación AAS ( mg/d) durante meses Si tto asistido con stent  añadir clopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses Precaución si cirugía inminente Clexane Si no fenómenos tromboembólicos como en cualquier otra cirugía Si fenómenos tromboembólicos valorar tras retirada de heparina iv

26 Complicaciones intraoperatorias
Morbilidad : 2, % Mortalidad : 1,1 - 7,8% Am J Neuroradiol 26:

27 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Am J Neuroradiol 26: Tromboembólicas 10% ( 2,5-28%) Rotura 2-16 % Oclusión del vaso portador del aneurisma Migración de coils Vasoespasmo Disección arterial <1%

28 COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
Bolo de heparina U iv Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia Urokinasa + / - Fragmentación mecánica Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal

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33 ROTURA INTRAOPERATORIA
Aneurismas < de 4 mm Mortalidad (1,5%) Morbilidad 0% Disminuir todo lo posible la TA Intentar oclusión endovascular Revertir la heparina, protamina Valorar drenaje ventricular

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35 AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANEURISMAS CEREBRALES En los últimos años se objetivan importantes avances en los resultados del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales reportados en la literatura.

36 NQx > NRx  NRx > NQx  evolución continua de materiales

37 COILS 3D

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39 REMODELLING: embolización asistida con balón

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44 Stents intracraneales

45 Nuevos materiales: ONIX

46 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La tendencia actual es a intentar embolización como tratamiento de primera intención en todos los casos salvo en hematomas compresivos La colaboración estrecha entre neurocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas en la toma de decisiones es fundamental para disminuir al mínimo la morbimortalidad de los procedimientos.

47 HEMATOMA y HSA Aparece en el 30% de roturas aneurismáticas
Factor que empeora el pronóstico Hematoma parenquimatoso- subdural Compromiso cerebral – Qx urgente ¿Tratamiento endovascular ?

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51 3d --- 4-12d --- 3s VASOESPASMO La mayor causa de morbi /mortalidad.
Pobre correlación morfológica/clínica (70/35%) Lentamente en horas y días tras HSA. Diagnóstico por imagen: Doppler vs Angio ¿Tratamiento endovascular ? 3d d --- 3s

52 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANEURISMAS CEREBRALES El tratamiento endovascular precoz de los aneurismas cerebrales permite un manejo más eficaz de la HSA, ya que previene el resangrado y posibilita un tratamiento más agresivo del vasoespasmo.