Manejo de la Queratitis Ulcerativa Periférica en un Paciente con Artritis Reumatoide Adulta Dr. Francisco González González, Dr. Antonio Elizondo Elizondo y Dr. Alejandro Rodríguez García Objetivo: Mostrar el manejo medico -quirúrgico, en un paciente con artritis reumatoide adulta, el cual desarrollo queratitis ulcerativa periférica bilateral con degradación estromal y perforación corneal en ojo derecho. Recurrencia: Paciente acude 23 meses después con mucho dolor articular, fotofobia intensa, lagrimeo, disminución de AV de OD y agudización de su artritis. Caso Clìnico: Masculino de 42 años de edad con antecedente de Artritis Reumatoide Adulta de 10 años de evolución con pobre control inflamatorio. A la exploración física se observa la presencia de nódulos subcutáneos reumatoides en ambas manos (Fig. 1). Tratamiento actual: Prednisona 15mg/día Metrotexate 10mg/sem Ciclofosfamida 50-100 mg/día Lubricante oculares. Figura 2 Figura 1 OS Laboratorio: Anemia microcítica secundaria a inmunosupresión. - Proteína C reactiva – 1:320 Descemetocele extenso y perforación corneal OD Primer Evento de Queratitis: inicia con disminución progresiva de la visión, ojos rojos y muy arenosos, fotofobia intensa y sensación de cuerpo extraño en ambos ojos. Paciente refiere sentir “telas”, las cuales han sido removidas en 3 ocasiones en otras clínicas. (Fig 2) Se estabiliza sistémicamente: Prednisona 60 mg/día Metrotexate 10 mg/sem Ciclofosfamida 150 mg/día Atropina 1% c/8 hrs Moxifloxacino c/6 hrs Lente de contacto terapéutico. OS OS Se coloca un injerto corneal tectónico en área de perforación. Figura 4 Figura 3 Seguimiento y Resultado Final: Actualmente el paciente se encuentra en remisión. Se han retirado los puntos del injerto tectónico y se ha ido destetando la prednisona y se disminuyo la ciclofosfamida. La AV mejor corregida del OD es de 20/200 y del OS de 20/60 Infiltraciòn inflamatoria estromal con adelgazamiento y derretimiento estromal muy notorio con presencia de filamentos e infiltrados OS. (Fig. 3, 4) OD OS Agudeza Visual mejor corregida OD: 20/25 OS: MM Se solicitan laboratorios y se inicia manejo medico: Prednisona 40 mg/día - Moxifloxacina 1 gota c/6hrs Ciclofosfamida 100 mg/día - Lubricante 1 gota c/4hrs Metrotexate 15 mg/día Omeprazol 20 mg/día Laboratorio: BHC – NL EGO – NL FR - +++ VSG – 34 mm/hr Discusión: La queratitis ulcerativa periférica es un proceso inflamatorio y destructivo consistente en una ulceración crescèntrica o irregular que se localiza dentro de 2 mm del limbo esclero-corneal. Se observa un defecto epitelial discreto, una infiltración inflamatoria estromal compuesta principalmente por neutrófilos, necrosis y adelgazamiento estromal variable. Puede ocurrir en el contexto de una enfermedad sistémica establecida o como la manifestación inicial de una enfermedad vascular de la colágena oculta. En ambas situaciones, el inicio del padecimiento ocular es la reflexión del padecimiento sistémico potencialmente letal. La causa más común es la artritis reumatoide adulta, pero se observa también en muchas otras enfermedades inmunes como las vasculitis granulomatosas: poliarteritis nodosa o la granulomatosis de Wegener. Figura 5 Paciente presenta una excelente respuesta al tratamiento y 3 semanas después se aprecia gran mejoría. Persiste el adelgazamiento, pero la ulcera ha cerrado, ya no se aprecian filamentos, disminuyó la fotofobia y mejoró la visión a 20/30 mejor corregida. (Fig. 5) OS Conclusión: El buen control de la enfermedad sistémica asociada (inflamatoria o infecciosa) es lo mas importante, ya que de otra manera, cualquier intervención quirúrgica que se haga estará condenada al fracaso. Bibliografía: 1. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis: Effects of systemic immunosuppression. Ophthalmology 91:1253, 1984. 2. Eiferman RA, Carothers DJ, Yankeelov JA. Pêripheral rheumatoid ulceration and evidence for conjunctival collagenase production. Am J Ophthalmol 87:703, 1979. 3. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, Foster CS. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea 9:66, 1990.