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Publicada porPepito Gimenez Modificado hace 10 años
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Ficha clínica Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Nombre: MIBL Sexo: femenino
Edad: 19 años Ocupación: hogar O y R: Guadalajara Escolaridad: secundaria
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EVOLUCION DEL PADECIMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo y dolor ocular izquierdo acompañado de cefalea temporal ipsilateral. EVOLUCION DEL PADECIMIENTO Refiere iniciar hace 3 meses con dolor ocular acompañado de cefalea y enrojecimiento de la zona superior de ojo izquierdo. Refiere utilización de naphtears, dexafrin y cilodex sin mejoría.
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ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS: negados NO PATOLOGICOS: tabaquismo ( - ), alcoholismo (- ), drogadicción ( - ), vivienda con servicios básicos. PATOLOGICOS: hospitalización hace 12 años por picadura de araña, fractura de cubito y radio en la infancia, cirugías (-), transfusiones (-).
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ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: Menarca: 13 años G:0 P:0 A:0 C:0 HEREDO – FAMILIARES: Negados
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Interrogatorio por aparatos y sistemas
Digestivo: Refiere dx de ulcera gástrica hace 6 años actualmente sin tx. Genito – urinario: Refiere iniciar hace 2 meses con ciclos menstruales cada 15 dias con duración de 6 dias.
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EXPLORACION OFTALMOLOGICA
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AV / 20 20/25 mejora 20/20 Anexos normales normales Conjuntiva hiperémica + Hiperemia en sector temporal superior ++++ vasos epiesclerares engrosados
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EXPLORACION OFTALMOLOGICA
Ojo derecho Ojo izquierdo Cornea transparente transparente Cámara anterior amplia amplia Pupila central, reactiva central, reactiva Cristalino transparente PIO 14
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EXPLORACION OFTALMOLOGICA
Ojo derecho Ojo izquierdo FO papila ftc normal, emergencia central de vasos, retina aplicada, macula con brillo foveolar presente
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IDX: epiescleritis Tratamiento: Fluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 dias Lubricante se solicitan exámenes
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27 abril 2013 Acude con resultados de éxamenes. Refiere disminución de síntomas de manera espontanea ya que no se aplicó el tratamiento Exploración oftalmológica: OI: persisten vasos epiesclerales y leve elevación en misma zona
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Biometría hemática Hb VCM: 85 Hto HCM: 25.4 Leucocitos eri: 4.51 Linfocitos % Monocitos % Eosinófilos 2% Basófilos Proteína C reactiva: negativo Factor reumatoide: positivo débil VSG: 30 mm/hr
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12 mayo 2013 Acude a revisión refiriendo iniciar con dolor en ojo derecho así como enrojecimiento y continuar con el dolor en ojo izquierdo. Actualmente en tx con systane ultra y fluorometolona
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Ojo derecho: Ojo izquierdo:
Vasos epiesclerales vasos epiesclerales Tortuosos zona tortuosos zona nasal Nasal inferior
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Ojo derecho Ojo izquierdo Cornea transparente transparente amplia c. anterior no células No células reflejos normales Iris forma normal Reflejos normales, forma normal
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Dx: epiescleritis Tratamiento: se suspende fluorometolona y se inicia con rimexolona c/6 hrs Lubricante Se solicita nuevo FR
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01 junio 2013 Acude nuevamente por presentar aumento del dolor ocular en ojo izquierdo el cual es mas intenso por las noches y al tocar el globo ocular; asi como cefalea temporal ipsilateral, ojo rojo, fotofobia y visión borrosa. Actualmente en tx con rimexolona c/6 hrs.
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Ojo derecho Ojo izquierdo AV /20 20/25 nc Conjuntiva hiperemia nasal Vasos epiesclerales tortuosos en sector nasal con nódulo Cornea transparente transparente Cámara amplia, no anterior celulas amplia, no celulas Iris normal normal
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Ojo derecho Ojo izquierdo Shirmer 20 mm 30 mm T. Ruptura
Lagrimal seg. 3 seg. PIO 13mmHg 12mmHg
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Aplicación de fenilefrina ojo derecho
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Aplicación de fenilefrina ojo izquierdo
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Dx: escleritis nodular
Tratamiento: prednisolona tópica c/2hrs Ciclopléjico c/8 hrs Indometacina vo c/8 hrs Se solicitan: QS, EGO, coproparasitoscópico, HLA – B27, aan.
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13 junio 2013
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Resultados de laboratorio:
Glucosa: mg/dl Urea: mg/dl creatinina: mg/dl EGO: DENSIDAD: >1.030 pH: Proteínas: negativo Glucosa: negativo Bilirrubinas: negativo Cetona: negativo Leucocitos: negativo
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Coproparasitoscópico:
Trofozoitos: no se observaron Quistes: no se observaron Huevecillos: no se observaron Larvas: no se observaron Factor reumatoide: negativo
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