Emergencias Oncológicas Mauricio Lema Medina MD Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA, Medellín

Temario Hipercalcemia asociada a cáncer Neutropenia febril Compresión medular S. Lisis tumoral S. Vena cava superior

Neutropenia Febril DEFINICIÓN –Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión. –Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.

Riesgo de infección en pacientes con cáncer Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL Ejemplos de enfermedad y terapiaProfilaxis antimicrobiana Baja / BAJAQuimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV) Intermedia / Usualmente, ALTATrasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo Alta / ALTATrasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v ,

Riesgo de infección en pacientes con cáncer Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL Ejemplos de enfermedad y terapiaProfilaxis antimicrobiana Baja / BAJAQuimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV) Intermedia / Usualmente, ALTATrasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo Alta / ALTATrasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v ,

Riesgo de infección en pacientes con cáncer Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL Ejemplos de enfermedad y terapiaProfilaxis antimicrobiana Baja / BAJAQuimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV) Intermedia / Usualmente, ALTATrasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo Alta / ALTATrasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v ,

Score de Riesgo para Neutropenia Febril - MASCC Síntomas leves (o no) de enfermedad 5 Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3 No hipotensión 5 No EPOC 4 Tumor sólido / no infección micótica 4 No deshidratación 3 Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3 Edad entre 16 y 60 años2 Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%, especificidad de 68% y sensibilidad de 71%. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol 2000;18(16):

Neutropenia febril - 1 ≥38.3° x1 o ≥38° x1h + <500 ANC o <1000 WBC Establecer índice de MASCC Hemograma y química básicaHemocultivos x2 (4 frascos) Síntomas urinarios, anormalidades citoquímico o catheter: Urocultivo Diarrea: C. difficile Lesiones cutáneas: aspirado / biopsia Considerar estudios de garganta y nasofaríngeos durante epidemias Síntomas respiratorios: Rayos X de tórax Vesículas / úlceras piel y mucosa: aspiración - virales EF: Catéteres, piel, pulmón, senos, boca, faringe, anal, perivaginal NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v ,

Neutropenia febril - 2 Elección de la disposición del paciente NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Bajo riesgoAlto riesgo HospitalizaciónNo hospitalario Cualquiera de las siguientes Fiebre nosocomial Comorbilidad médica / inestabilidad hemodinámica Neutropenia severa anticipada ≤100 ANC Neutropenia prolongada anticipada ≥ 7 días Aminotransferasas >5 veces el LSN Insuficiencia renal (CrCl <30 mL/min) Cáncer no controlado / progresivo Pneumonía o infección compleja Alemtuzumab Mucositis grado 3-4 MASCC <21 Antibiótico IVAntibiótico oral Ninguno de los factores de alto riesgo o MASCC ≥21 Con EXCELENTE acceso al sistema de salud Con EXCELENTE calidad de los medicamentos Con EXCELENTE compromiso del paciente / familia

Neutropenia febril - 3 Elección del antibiótico NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Antibiótico oralAntibiótico IV Adicionar… Imipenem/Cilastatin Meropenem Piperacilina/Tazobactam Cefepime Ceftazidima Aminoglicósido + penicilina antipseudomona Aminoglicósido + cefepime o ceftazidima Ciprofloxacina + penicilina antipseudomona Ciprofloxacina + Amoxicilina / Clavulonato Ciprofloxacina + Clindamicina (Siempre y cuando no hayan recibido quinolonas profilácticas) Vancomicina Sospecha de infección seria en: Presencia de catéter implantable Cultivo positivo para Gram+ mientras se identifica el germen Colonización conocida por organismos resistentes Hipotensión y shock séptico sin germen identificado Infección de tejido blando Riesgo de infección viridans, mucositis severa, historia de profilaxis con quinolonas o TMP-SMX Suspender a los 2-3 días si una infección resistente gram positiva NO se ha dintificado

Neutropenia febril - 3 … Adicionar NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Sitio o presentaciónComentarioConsiderar (adición) Senos paranasalesCT / RM / ORLVancomicina si edema periorbitario Amfotericina si posible infección micótica Dolor abdominalCT / Amilasa / AST / BilirrubinaMetronidazol (C. difficile) Terapia para anaerobios Dolor perirrectalInspección / CTCubrimiento para anaerobios Cubrimiento para enterococo Cuidado local DiarreaC. DifficileMetronidazol oral o IV si se sospecha C. difficile Catéter vascularCultivo de cada puerto y del sitio de inserción Vancomicina inicial (o a las 48 horas si no hay mejoría con el antibiótico empírico) Considerar retirar el catheter Infiltrados pulmonares Evaluación según riesgoAdicionar Azitromicina o Fluorquinolonas para cubrir bacterias atípicas. Vancomicina o Linezolid si sospecha de MRSA Considerar terapia antimicótica si hay alto riesgo Considerar TMP-SMX si Pneumocystis jiroveci posible Síntomas urinariosCitoquímico de orina, urocultivoSegún patógeno aislado Sistema nervioso central LCR / CT o RMAntipseudomona que atraviese la BHE + vancomicina + ampicilina Encefalitis: Altas dosis de aciclovir

Neutropenia febril - 3 … Adicionar G-CSF NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Sólo en las siguientes situaciones clínicas (categoría 2B): Pneumonía Infección micótica invasiva Infección progresiva

Neutropenia febril - 4 NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Así haya una infección establecida, el cubrimiento antibiótico de amplio espectro se debe conservar en el paciente neutropénico febril

Neutropenia febril - 5 NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Antibióticos Evaluar respuesta 3-5 días Mejoría de la curva térmica Signos y síntomas de infección estables o mejorando Paciente estable hemodinámicamente No beneficio en el cambio de antibiótico por “fiebre” dentro de los primeros 3-5 días Continuar hasta El esquema antibiótico inicial debe continuarse mínimo hasta ANC >500/mcl Otras variables deben ser tenidas en cuenta: Velocidad de defervescencia Sitio específico de infección (si lo hay) Patógeno aislado Enfermedad de base

NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v , Duración sugerida de la terapia antibiótica para infección documentada InfecciónDuración sugerida (Días)Comentario Piel / tejido blando7-14 Bacteremia gram negativa10-14 Bacteremia gram positiva7-14 S. Aureus14Contados a partir del primer cultivo negativo y ecocardiografía negativa Candida spp.14Contados a partir del primer cultivo negativo Sinusitis10-21 Pneumonía bacteriana10-21 Aspergillus spp.90 HSV/VZV7-10 Influenza5 Considerar retirar el catéter de acceso venoso cuando hay infecciones en la corriente sanguínea de: Cancida, S. aureus, Pseudomona aeruginosa, Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter, Bacillus, micobacterias atípicas, levaduras, hongos, enterococos resistentes a vancomicna y Stenotrophomonas maltophilla, flebitis séptica, infecciónes tuneladas o infección del bolsillo del puerto

Hipercalcemia asociada a cáncer Ca corregido (mg/dL) = Ca medido (mg/dL) (4 - Albúmina (gr/dL) ) Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25 Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9 Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer TipoFrecuenciaMetástasis óseas Agente causal Tipo de tumor Hipercalcemia humoral asociada a malignidad 80% RaraPTHrPEscamocelulares, renales, ovario, endometrio, mama Osteolítica 20% UniversalCitokinasMama, mieloma, linfoma Vitamina D <1% RaraVitamina DLinfoma Hiperparatiroidismo ectópico <1% VariablePTHVariable

Hipercalcemia asociada a malignidad Calcio Corregido –Leve: Calcio Corregido 3.1 – 3.2 mMol/L Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación y alteraciones en el estado mental –Moderada: Calcio Corregido mMol/L Similar a la hipercalcemia leve con disfunción renal asociada y depósito de calcio en los órganos y tejidos –Severa: Calcio Corregido mMol/L Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal, estado confusional severo con pérdida de la conciencia –Potencialmente fatal: Calcio corregido > 3.4 mMol/L Coma, paro cardíaco

Bisphosphonates Risedronate Actonel Aledronate Fosamax Pamidronate Aredia, Aminomux Zoledronate Zometa Clodronate Bonefos, Loron, Ostac Etidronate Ibandronate Boniva, Bondronat Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos Nombre genéricoMarca originalPotencia relativa EtidronatoDidronel1 ClodronatoBonefos10 PamidronatoAredia100 IbandronatoBondronat10000 ZoledronatoZometa10000

(1) Purohit OP et al. Br J Cancer 1995; 72: R Hipercalcemia (>2.7 mMol/L) Pamidronato 90 mg IV (4h) Clodronato 1500 mg IV (4h) VariablePamidronatoClodronato Normocalcemia19/1916/20 Duración de normocalcemia (mediana)28 días14 díasp=<0.01 n=41 Pamidronato vs Clodronato en hipercalcemia asociada a malignidad (1)

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: R Hipercalcemia (>3 mMol/L) Pamidronato 90 mg IV (4h) Ácido zoledrónico n=287 Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad (1)

Ácido zoledrónico vs Pamidronato Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:

Ácido zoledrónico vs Pamidronato Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: R Hipercalcemia (>3 mMol/L) Pamidronato 90 mg IV (4h) Ácido zoledrónico VariablePamidronatoZoledronato Duración de normocalcemia (mediana)18 días>30 días n=287 Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad (1) 4 mg y 8 mg: similar eficacia. 8 mg: mayor nefrotoxicidad

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19: Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9 Hipercalcemia asociada a cáncer Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina Establecer severidad > 12 mg/dL (3 mMol/L)< 12 mg/dL + síntomas mL/hora Considerar furosemida Corregir fosfato (si <3 mg/dL) Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma Tratar la enfermedad de base

Compresión epidural metastásica

Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el nivel de la lesión Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la lesión Miembros flácidos Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal disfuncional - constipación

T4 T12 T10

Loblaw A. J Clin Oncol 23: Diagnóstico de la compresión medular SensibilidadEspecificidad RM44% - 90%90% - 98% Mielografía71% - 97%88% - 100%

Predicción de en Compresión Medular Metastásica Tumor primarioPuntaje Mama8 Próstata7 Mieloma9 Pulmón3 Otros4 Otras metástasis óseas Si5 No7 Metástasis viscerales Si2 No8 Tiempo diagnóstico – compresión <= 15 meses4 >15 meses7 Ambulatorio al momento del diagnóstico Si7 No3 Tiempo déficit neurológico – Radioterapia 1-7 días días6 >14 días8 Rades D. Cancer 2008;112:157–61

según puntaje de riesgo

Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116: según puntaje de riesgo CategoríaPuntaje A20-25 B26-30 C31-35 D36-40 E41-45 A  – 14% B  – 56% C  – 80%

Loblaw A. J Clin Oncol 23: Esteroides en compresión medular ResultadosComentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día… (1) 81% Toxicidad severa: 11% Nada (1) 61% NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg (3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h… (3) Efectos adversos serios: 0% Casos y controles No esteroides en ambulatorios (4) 20/20 post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.

Loblaw A. J Clin Oncol 23: Esteroides en compresión medular ResultadosComentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día… (1) 81% Toxicidad severa: 11% Nada (1) 61% NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg (3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h… (3) Efectos adversos serios: 0% Casos y controles No esteroides en ambulatorios (4) 20/20 post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.

Loblaw A. J Clin Oncol 23: Esteroides en compresión medular ResultadosComentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día… (1) 81% Toxicidad severa: 11% Nada (1) 61% NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg (3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h… (3) Efectos adversos serios: 0% Casos y controles No esteroides en ambulatorios (4) 20/20 post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.

Loblaw A. J Clin Oncol 23: Esteroides en compresión medular ResultadosComentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día… (1) 81% Toxicidad severa: 11% Nada (1) 61% NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV (2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg (3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h… (3) Efectos adversos serios: 0% Casos y controles No esteroides en ambulatorios (4) 20/20 post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.

Esteroides en compresión medular metastásica Parecen eficaces (junto con RT) Dosis demasiado altas, demasiado tóxicas Dosis demasiado bajas, menos eficaces En pacientes Ambulatorios, RT suficiente Recomendación (Soft) Dexametasona 16 mg IV qd hasta que se defina el manejo definitivo White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Loblaw A. J Clin Oncol 23: Estado a la presentación% ambulatorio después de radioterapia IC 95% Ambulatorio92%89% - 95% Ambulatoria con asistencia65%56% - 74% Paraparético43%38% - 48% Parapléjico14%10% - 17%

Patchell R, et al. Proc Am SocClin Oncol 21:1, 2003 (abstr 2) R Compresión medular (35-40% con inestabilidad vertebral) Cirugía + RT (30 Gy) RT (30 Gy) Cirugía en compresión medular metastásica VariableCirugía + RTRT Ambulatorio126 días35 díasp=0.06 Paraparéticos  ambulatorios 3/169/16p=<0.03 n=101, suspendido temprano por diferencia a favor de la cirugía en análisis pre-especificado

Cirugía en compresión medular metastásica Indicaciones –Inestabilidad vertebral Descompresión posterior Considerar laminectomía si no hay inestabilidad vertebral –Área preirradiada –Expectativa de vida >3 meses –No diagnóstico Limitaciones –Ineficaz si paraplejía o cuadriplejía >24 horas –No recomendada si expectativa de vida <3 meses –Mortalidad 0-13% –Complicación severa Laminectomía: 0-10% Resección de cuerpo vertebral: 10-54% Loblaw A. J Clin Oncol 23: White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Management of patients with suspected metastatic spinal cord compression. White B D et al. BMJ 2008;337:bmj.a2538 ©2008 by British Medical Journal Publishing Group

Sospecha de compresión medular metastásica – primario conocido Con déficit neurológicoSin déficit neurológico RM / Mielografía (<2 semanas)RM / Mielografía (<24 horas) Radioterapia No inestabilidad vertebral Establecer puntaje de riesgo Puntaje (Mal pronóstico) Puntaje (Intermedio y bueno) No plejía (o <24 horas) Plejía (>24 horas) Dexametasona 16 mg IV qd Cirugía Todo Cualquiera Loblaw A. J Clin Oncol 23: White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538 No inestabilidad vertebral Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3

Sindrome de lisis tumoral HiperKalemia Eflujo de potasioHiperfosfatemia Catabolismo de purinas Arritmias Imbalance calcio / fósforo Depleción de volumen Liberación ácido nucleico Hiperuricemia Precipitación de cristales de urato Insuficiencia renal aguda

Sindrome de lisis tumoral Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26: Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop VariableValorΔ del basal Ácido úrico> 8 mg/dL↑ 25% Potasio> 6 mg/L↑ 25% Fósforo> 1.45 mMol/L↑ 25% Calcio< 1.75 mMol/L↓ 25% NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días después de quimioterapia citotóxica

Sindrome de lisis tumoral Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26: Cánceres asociados a SLT en adultos Linfoma no Hodgkin28% Leucemia mieloide aguda27% Leucemia linfoide aguda19% Leucemia linfoide crónica10% Mieloma múltiple3.9% Enfermedad de Hodgkin1.6% Tumores sólidos1%

Sindrome de lisis tumoral Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26: Factores de riesgo para SLT Tipo de tumorLinfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico Linfoma difuso de células grandes Leucemia linfoide aguda Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta rápida a tratamiento) Masa tumoralEnfermedad voluminosa (>10 cm) Incremento LDH (> 2 x LSN) Leucocitos > 25000/uL Función renalFalla renal pre-existente Oliguria Ácido úrico basal>7.5 mg/dL Terapia eficaz citorreductivaVariable

Sindrome de lisis tumoral Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26: Estratificación de riesgo de SLT Tipo de tumorAlto riesgoRiesgo IntermedioBajo Riesgo Linfoma No HodgkinBurkitt, linfoblástico, Leucemia linfoide aguda Linfoma difuso de células grandes Linfoma indolente Leucemia linfoide aguda >100k/mm k/mm3<50k/mm3 Leucemia linfoide aguda >50k/mm3 Monoblástica 10-50k/mm3<10k/mm3 Leucemia linfoide crónica k/mm3 Fludarabina Demás

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop Grado Complicación Creatinina <1.5 x LSN1.5-3 x LSN3-6 x LSN>6 x LSNMuerte Arritmias No requiere tratamiento Tratamiento no urgente Sintomática o requiere de dispositivo Con peligro para la vida Muerte Convulsiones NingunaUna generalizada, controlada con anticonvulsivan te; hasta varias focales, infrecuentes, que no afecten las actividades diarias Convulsiones con alteración de la consciencia. Convulsiones pobremente controladas. Convulsiones con pobre respuesta al tratamiento Status epilepticus, convulsiones de difícil control - prolongadas Muerte LSN: Límite superior de lo normal Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:

Catabolismo de purinas Hipoxantina Xantina Ácido úrico Alantoína Xantina oxidasa Urato oxidasa / Rasburicase Alopurinol

S. Lisis tumoral Hidratación Alcalinización orina Alopurinol/Rasburica se Cr / Ca / P / K, etc Hemodiálisis AntiarrítmicosAnticonvulsivantes Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:

Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal Sindrome de vena cava superior

Emergencias oncológicas Hipercalcemia Prevención... Sospecha clínica Bisfosfonatos de alta potencia Sindrome de lisis tumoral Neutropenia febril Antibioticoterapia empírica Manejo estructurado Manejo agresivo antes de la plejía Compresión epidural