MANEJO ACTUAL DE LA COLELITIASIS

Anchura de 3 a 4 cm. en su porción mas ancha. ANATOMIA Y FISIOLOGIA. Reservorio membranoso en forma de pera que se encuentra en la cara inferior del hígado. Longitud de 8 a 10 cm. Anchura de 3 a 4 cm. en su porción mas ancha. Volumen de 30-50 cc. Se divide en tres porciones: FONDO, CUERPO, INFUNDIBULO Y CUELLO.

ANATOMIA Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz.

En el conducto cístico desemboca el cuello de la vesícula. ANATOMIA En el conducto cístico desemboca el cuello de la vesícula. Mide 3 cm. de longitud y 2-3 Mm. de diámetro. Viaja paralelo al conducto hepático común hasta juntarse y formar el colédoco. La vesícula esta irrigada por la arteria cística (90%). Se encuentra inervada por el nervio vago y ramas del plexo celiaco.

ANATOMIA DEL CONDUCTO CISTICO Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz.

ANATOMIA DE LA ARTERIA CISTICA Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz.

FISIOLOGIA Absorcion y concentracion de la bilis CCK estimula su vaciamiento: Relaja el esfinter de oddi. Vacia su contenido en 50-70% en 30-40 min. Posprandial. Inicia su llenado a los 60-90 min. Llenado: Esfinter de Oddi y C. Luschka. Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz.

FISIOLOGIA Llenado Vaciamiento Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz.

FISIOLOGIA Bilis 500-1000 ml/24hrs. Componentes de la bilis: Agua, electrolitos, sales biliares, proteinas, lipidos y pigmentos biliares. * Ac. biliares primarios: Ac. Quenodesoxicolico Ac. Colico * Ac. Biliares secundarios: Ac. Litocolico Ac. Desoxicolico Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLELITIASIS Es uno de los problemas quirurgicos mas comunes a nivel mundial. Litiais son masas anormales e inorganicas formadas en la vesicula y menos comun en los conductos hepaticos. Son una causa frecuente de dolor abdominal y dispepsia. E.Medicine April 26, 2005

COLELITIASIS Se presenta 5-10% de la poblacion 20 % son sintomaticos Mexico-Americanos e Indios americanos en especial la tribu Pima (> afectados). M:H 2:1 FFF (Nemotecnia) E.Medicine April 26, 2005

FACTORES DE RIESGO PARA COLELITIASIS Obesidad Embarazo Factores dieteticos Enf. Crohn Reseccion ileon terminal. Operación Gastrica Esferocitosis hereditaria. Enf. Celulas Falciformes. Talasemia Familiares de Primer grado, (prevalencia 2 veces mayor). Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

Am. Physician 2005;72:637-42 Evidencia 1a. Recomendación A.

FORMACION DE CALCULOS Calculos de colesterol puros (<10%). Mixtos con 70% de Colesterol. Calculos de pigmento (Bilirrubinato de Calcio). BMJ Vol. 323. 17 Nov. 2001

PRESENTACION DE COLELITIASIS Colecistitis aguda Coledocolitiasis con o sin Colangitis. Pancreatitis Fistula Colecistocoledociana. Fistula Colecistoduodenal. Colecistitis cronica Ileo biliar Carcinoma de la Vesicula biliar Fistula Colecistoduodenal. Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

PATOGENIA DE LA COLECISTITIS AGUDA. Generalmente se origina por la obstrucción de conducto cístico. Obstrucción provoca distensión de la vesícula y contracción del músculo de la pared contra la obstrucción. Se incrementa la presión intravesicular, disminuye el retorno venoso y flujo arterial. Ocasiona isquemia de la pared vesicular que puede terminar en perforación

ANATOMIA PATOLOGICA. Los cambios producidos en la vesícula son originados por la obstrucción la isquemia o la infección. La pared se engruesa, inicialmente hay hiperemia, posteriormente isquemia luego necrosis ulceración y hemorragia.

COLECISTITIS AGUDA PRESENTACION: * 90-95% secundaria a calculos * Dolor 2-3 Hrs. Posprandial epigastrico, irradiado a hipocondrio derecho y/o hombro, QUE DURA DIAS. *Fiebre *Anorexia *Nauseas y vomito *Calma con antiespasmodicos y/o analgesicos. Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS AGUDA PRESENTACION Signo de Murphy Hipersensibilidad del cuadrante superior derecho. Masa palpable Ictericia (Calculo o Mirizzi) Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS AGUDA Diagnostico: Ultrasonido (Sensibilidad y Especificidad 95%). Gamagrama HIDA (Sen. y Esp. 95%) Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

Am. Physician 2005;72:637-42. Evidencia 1a. Recomendación A

COLECISTITIS AGUDA Tratamiento: - Liquidos IV - Antibioticos - Analgesicos - Colecistectomia Laparoscopica (Conversion 10-15%) Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS AGUDA DIAGNOSTICO DIFERNECIAL: -Ulcera peptica con o sin perforacion. -Pancreatitis -Apendicitis -Hepatitis -Sx. Fitz-Hugh-Curtis -Isquemia del miocardio -Neumonia -Pleuritis - Herpes Zoster del nervio intercostal. Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

* Strepttococcus faecalis. COMPLICACIONES PIOCOLECISTO. Se presenta en un 20 a 50 % de los casos, las bacterias mas frecuentemente aisladas son: * E. Coli. * Klebsiella. * Proteus. * Strepttococcus faecalis. Se presenta mas frecuentemente en los ancianos y en las personas diabéticas.

PERFORACION. Se presenta cuando el cuadro clínico tiene varios días de haberse desarrollado. Mas frecuente en diabéticos, ancianos y cuando hay empiema. La perforación puede ser libre o localizada.

FISTULIZACION Se presenta cuando se hace el diagnostico oportuno de colecistitis y no se realiza el tratamiento quirúrgico. La vesícula se adhiere a un órgano vecino y provoca la fistulización. Si la fístula es a intestino y dentro de la vesícula se encuentra un lito grande puede ocasionar obstrucción intestinal.

COLECISTITIS CRONICA PRESENTACION Dolor 30min. Posprandial epigastrico, o en hipocondrio derecho. Dura 1 a 5 hrs. Irradiacion a espalda o entre las escapulas. Nauseas y vomitos. Meteorismo Eructos Examen fisico normal si no existe dolor Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS CRONICA Diagnostico: U.S Tratamiento: Colecistectomia Laparoscopica Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS CRONICA DIAGNOSTICO DIFERNECIAL: Ulcera peptica ERGE Hernias de la pared abdominal Intestino irritable Afeccion diverticular Enfermedades hepaticas Calculos renales Dolor pleuritico Dolor del miocardio Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLEDOCOLITIASIS 6-12% relacionados con calculos en la vesicula. Dolor similar al colico biliar Nauseas y vomitos Exploracion existe hipersensibilidad epigastrica o cuadrante sup. Derecho. Ictericia Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLEDOCOLITIASIS Laboratorio: Aumento de bilirrubina Fosfatasa Alcalina Transaminasas sericas Gabinete: CRE (Mejor opción) CRM (sen. Y Esp. 95% y 89%) US (Colédoco >8mm) Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLEDOCOLITIASIS TRATAMIENTO CRE mas esfinterotomia y Colecistectomia Laparoscopica. Exploracion de vias biliares (Abierta o Laparoscopica). Coledocoduodenostomia o Coledocoyeyunostomia de Roux en Y. Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLANGITIS Definicion: Infeccion bacteriana ascendente. Por Obstruccion parcial o completa. E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis. Cuadro Clinico: TRIADA DE CHARCOT: Fiebre Dolor Ictericia PENTADA DE REYNOLDS: T. Charcot + Choque septico y cambio del estado mental. Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLANGITIS Diagnostico: Leucocitosis Hiperbilirrubinemia Aumento de Fosfatasa alcalina A. De Transaminasas Tratamiento: Soluciones. I.V Antibioticos CRE CTP Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

Am. Physician 2005;72:637-42 Evidencia 1a. Recomendación A

METODOS DE DIAGNOSTICO Radiografia de abdomen: 15% de litos son radiopacos y pueden ser visualizados en Rx. Una vesicula en porcelana puede ser visualizada. Otras causas de de dolor abdominal pueden ser diagnosticadas por Rx. Como perforacion de vicera hueca, Oclusion intestinal, Pancreatitis calcificada y litiasis renal. E.Medicine April 26, 2005

METODOS DE DIAGNOSTICO Ultrasonido: Observa calculos con una sensibilidad y especificidad >90%. Proporciona informacion sobre el tamaño de la via biliar, asi como el parenquima hepatico y pancreatico. Engrosamiento de la pared vesicular y liquido pericolecistico (signos de Colecistitis aguda). E.Medicine April 26, 2005

METODOS DE DIAGNOSTICO Tomografia Computada: La Tomografia no es la primera linea de estudio para la deteccion de colelitiasis debido al costo y a la invasion de la prueba. Menor sensibilidad que el U.S Util es sospecha de Malignidad. E.Medicine April 26, 2005

METODOS DE DIAGNOSTICO Gamagrama conTecnecio 99m y Acido inmidolacetico HIDA scan identifica la obstruccion de la vesicula. HIDA scan sensibilidad y specificidad cercana al 95% para colecistitis. Util en Diskinesia vesicular Colecistitis acalculosa E.Medicine April 26, 2005

METODOS DE DIAGNOSTICO Colangiografia Transhepatica percutanea. - Util es estrecheces y tumores de conductos biliares. IRM Coledocolitiasis (Sen. 95% y Esp. 89%) CRE y US endoscopico Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

TRATAMIENTO DE LA COLELITIASIS

Am Fam Physician 2000;61:1673-80,1687-8.)

Am Fam Physician 2000;61:1673-80,1687-8

Colelitiasis Tratamiento Farmacologico Acido Quenodesoxicolico Acido Ursodesoxicolico Dosis de 8-12mg/Kg/dia dividido en 2 dosis. Tratado de Cirugia General 2003 Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendación C.

Colelitiasis Tratamiento Farmacologico Caracteristicas para un tratamiento medico eficaz: Vesicula biliar con adecuada contraccion (Prueba de Boyden normal). 2) Calculos de colesterol (Rx. Abdomen radiolucidos). 3) Calculos <3cm y no multiples. Tratado de Cirugia General 2003. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendación C.

Tratamiento con Litotripsia Europa a mediados de la década de los ochenta. Su generador es electrohidráulico . No aprobado por la FDA. Capacidad de vaciamiento vesicular superior al 60 %. sólo el 7 % de las colelitiasis son óptimas. Tratado de Cirugia General 2003. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendación C.

Colelitiasis Tratamiento con Litotripsia Criterios de selección: - Calculos radiolucidos < 3 calculos en vesicula Calculos < 3cm Vesicula biliar funcionante en la colecistografia oral. Tratado de Cirugia General 2003 Cirugia General 2003. Nivel de Evidencia 4. Grado Recomendación C. .

Colelitiasis Tratamiento con Litotripsia Contraindicaciones: - Colecistitis aguda - Cirrosis hepatica - Trastornos de la coagulacion - Colangitis por coledocolitiasis Inconvenientes: - Recurrencia 10% al año. Costo elevado No esta disponible en todos los centros. Tratado de Cirugia General 2003 Nivel de Evidencia 4. Grado Recomendación C.

Colelitiasis Tratamiento Farmacologico Metilterbutileter Intravesicular por via percutanea. Disolucion en 80% en 12hrs. Recurrencia del 40% calculos solitarios y 70% calculos multiples. ÉXITO EN: - Permeabilidad del conducto cistico. - Calculos de Colesterol. Tratado de Cirugia General 2003. Nivel Evidencia 5. Grado Recomendación D.

Historia de la Colecistectomia

Historia de la Colecistectomia

Manejo Quirurgico La Colecistectomia Laparoscopica reduce la estancia intrahospitalaria y puede mejorar los resultados intraoperatorios y postoperatorios comparados con la Colecistectomia abierta. Clinical Evidence BMJ Publishing Group Ltd 2006. Evidencia 1a. Grado de Recomendacion A.

Colecistectomia abierta La Colecistectomia abierta se utiliza en pacientes que tienen una fistula de la Vesicula hacia el ducto biliar o intestino y en algunos con perforacion y absceso en el cuadrante superior derecho. Clinical Evidence BMJ Publishing Group Ltd 2006. Evidencia 1a. Grado de Recomendacion A

Manejo quirurgico Colecistectomia laparoscopica: Desde 1987 1era. Eleccion 80-90% de Colecistectomias en UK Mortalidad de < .1% Menor dolor postoperatorio Alta en las 24hrs BMJ 322. 13 January 2001

Manejo quirurgico Regresan a su empleo a los 7-10 dias Contraindicada en Coagulopatia y Estado avanzados del embarazo. Reduce morbilidad en pacientes obesos. BMJ 322. 13 January 2001

Colecistectomia Laparoscopica No se encontro diferencia entre minilaparoscopia y laparoscopia convencional en el uso de analgesicos, estancia intrahospitalaria, y los rangos de conversion a colecistectomia abierta. La duracion de la cirugia fue mas larga con la coelcistectomia minilaparoscopica que con la colecistectomia convencional. Clinical Evidence BMJ Publishing Group Ltd 2006. Evidencia 1a. Grado de Recomendacion A

Am. Physician 2005;72:637-42 Evidencia 1a. Recomendación A

COLELITIASIS ASINTOMATICA colecistectomia laparoscopica Expectativa de vida mayor a 20 años. Calculos mayores de 3cm. Calculos menores de 3mm. Calculos asociados a polipos. Vesicula no funcionante. Vesicula en porcelana. Diabetes Mellitus Tratado de Cirugia General 2003. Grado de Recomendación B.

Am. Physician 2005;72:637-42 Evidencia 1a. Recomendación A

Am. Physician 2005;72:637-42 Evidencia 1a. Recomendación A

Cir Ciruj 2001; Vol. 69(1):22-25

Cir Ciruj 2001; Vol. 69(1):22-25

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