Patologías de las vías biliares

Presentación del tema: "Patologías de las vías biliares"— Transcripción de la presentación:

1 Patologías de las vías biliares
Dr. Rubén Aguilar Zapag. I.P.S. 2010

2 Anatomía

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6 Cuadro más comunes en Urgencias
Colecistitis aguda Síndrome ictérico obstructivo

7 Colecistitis aguda En el 95 % de los casos son por litiásis. Obstrucción del conducto cístico por impactación del calculo en la bolsa de Hartmann. Posteriormente se agrega el proceso infeccioso bacteriano. La mayoría de éstos gérmenes son aerobios pero también se aislan anaerobios (sobre todo en ancianos e inmunodeprimidos).

8 Presentación clínica. Dolor tipo , intensidad, localización, irradiación, relación con las comidas, duración, síntomas acompañantes. Hay antecedentes de crisis anteriores en una 75% de casos. La ausencia de fiebre y leucocitosis no excluye una inflamación aguda sobre todo en ancianos o en pacientes inmunodeprimidos como los diabéticos. Si se agregan escalofríos hay que pensar en una colangitis aguda sobre todo si se acompaña de ictericia. Puede presentarse ictericia (20-25%) que se debería a una “pediculitis” o inflamación del pedículo biliar, a una compresión extrínseca de la vía biliar principal o en una litiasis coledociana concomitante (12 a 15 %). Examen físico dolor, defensa muscular e irritación peritoneal (a veces). Puede palparse la vesícula (25-30%). Puede agregarse un íleo y distensión abdominal.

9 COMPLICACIONES Empiema vesicular (2-3 %) o piocolecisto. Hay fiebre (39-40°), escalofríos, leucocitosis . Puede cursar con dolor, tumor y fiebre pero puede ser totalmente asintomático. Gangrena y perforación (10%). Generalmente en el fondo vesicular. Puede ocurrir al 3° día del cuadro o en la 2° semana. Se ve en ancianos, diabéticos. Si es localizada un absceso perivesicular. Es lo más frecuente. Si es en cavidad libre (2-3%) tendremos una peritonitis que se diagnostica generalmente en la cirugía. Aparece precozmente en caso de gangrena vesicular. Alta mortalidad (20-50%). Si se perfora hacia el estómago, duodeno o colon, el cuadro agudo se resuelve, quedando la fístula biliodigestiva desconocida (lo más frecuente) o puede evolucionar a un íleo biliar. Colangitis. Complicación seria que indica drenar la vía biliar de urgencia. Fiebre con escalofríos e ictericia. Triada de Charcot, pentada de Reynoud Pancreatitis aguda.

10 Auxiliares del diagnostico.
Laboratorio: Que pedir? Sangre: Hemograma completo – glicemia - urea, creatinina – perfil hepático- amilasemia- tipificación y tiempo de protrombina. Orina: Simple y sedimento. Se observa leucocitosis (66%). Puede haber elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. La amilasa sérica puede elevarse sin alcanzar valores compatibles con pancreatitis. Hiperbilirrubinemia(20-25%) de casos, pudiendo adjudicarse al cuadro hasta valores de 3 mg/dl.

11 Exploraciones radiológicas
Rx simple. Puede mostrar cálculos (10%) o gas en la vesícula o vías biliares (colecistitis gangrenosa).   Ecografía. Es el primer examen a realizar Ventajas: 1- facilidad de realización y repetición 2- bajo costo, 3- inocuidad 4- y por sobre todo su alta sensibilidad (90%) y especificidad (85%). 5- Detecta cálculos vesiculares, coledocianos, edema y doble contorno parietal, dilatación vesicular y colección perivesicular. Descarta dilatación de vías biliares, abscesos hepáticos y visualizar el páncreas. Limitante: OPERADOR DEPENDIENTE

12 Centelleografía (Tecnesio 99, ácido iminodiacético IDA)
Centelleografía (Tecnesio 99, ácido iminodiacético IDA). Es positiva cuando no se rellena la vesícula por obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Excelente sensibilidad (>95%) y especificidad (87%). Se requieren 30 minutos para descartar una colecistitis aguda y 4 horas para diagnosticarla.  Colangiografía endovenosa. Es positiva cuando la vesícula no se rellena por obstrucción del cístico. Posee alta sensibilidad pero es poco usada por el riesgo de hipersensibilidad al contraste y por que se requieren 24 horas para confirmar un resultado normal en caso de llenado tardío. No puede utilizarse con hiperbilirrubina. Colangiografía oral

13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ulcera gastroduodenal perforada. Pancreatitis aguda. Apendicitis aguda. Cólico renoureteral. Perihepatitis (Sx de Fitz-Hugh-Curtis).   Hepatitis aguda viral.    No olvidar las afecciones médicas con repercusión abdominal, sobre todo el infarto agudo de miocardio y la neumopatía derecha.

14 TRATAMIENTO Médico ? Quirúrgico ?
El enfoque terapéutico de una colecistitis aguda debe diferenciar dos grandes grupos de enfermos: Con riesgo quirúrgico habitual quienes serán sometidos a cirugía. Con riesgo quirúrgico elevado: edad superior a 70 años – diabéticos descompensados – cardiópatas descompensados – renales – respiratorios (EBOC). Si el paciente se encuentra en este grupo, la cirugía deberá ser pospuesta para el estudio de la enfermedad subyacente y de ser necesario realizar la cirugía dentro de las 24 a 48 horas del ingreso al Servicio.

15 TRATAMIENTO Manejo al ingreso. Sonda nasogástrica?, administración de líquidos y electrolitos (tener en cuenta requerimientos diarios de glucosa y electrolitos). Analgésicos y antibióticos activos contra aerobios y anaerobios. Puede ser una monodroga (ampicilina o amoxicilina + sulbactam) o una cefalosporina de segunda o tercera generación + metronidazol, sobre todo en cuadros graves.

16 TRATAMIENTO Manejo quirúrgico Posibilidades terapéuticas comprenden:
colecistostomía percutánea colecistostomía abierta o laparoscópica colecistectomía parcial abierta o laparoscópica colecistectomía total abierta o laparoscópica

17 TRATAMIENTO La cirugía de urgencia. Está indicada cuando el paciente se deteriora progresivamente, aparece una peritonitis generalizada, al existir una masa inflamatoria en hipocondrio derecho o cuando existe gas en la luz, pared vesicular o vías biliares. Mención especial merecen los pacientes diabéticos en quienes se deben temer cualquier complicación y no esperar a que se manifiesten con grandes signos. Hay que operarlos tempranamente pues la mortalidad se eleva al 15%.

18 En caso que el paciente no esté en condiciones de ser operado
En caso que el paciente no esté en condiciones de ser operado. Está indicado el drenaje percutáneo de la vesícula bajo ecografía (colecistostomía percutánea), con anestesia local.Otra opción es realizar una colecistostomía abierta inclusive bajo anestesia local. También esto se realiza por vía laparoscópica aunque el paciente debe estar clínicamente mejor pues debe soportar una anestesia general. Luego de la colecistostomía percutánea o quirúrgica, al pasar el cuadro agudo y al mejorar el paciente, éste puede ser sometido a cirugía definitiva. Pero en pacientes añosos y con serias enfermedades concomitantes se lo puede observar y sólo operarlo si aparecen síntomas con el correr del tiempo.

19 Táctica operatoria. Vía de abordaje: Convencional: incision subcostal derecha es la preferida. Video- cirugía: es la preferida en la actualidad permite realizar colecistostomía(?), colecistectomía parcial o total, la colangiografía peroperatoria, coledocoscopía, extracción de cálculos y drenaje coledociano. Hay equipos que también utilizan la ecoendoscopía laparoscópica para diagnosticar cálculos coledocianos en lugar de la colangiografía per operatoria. La tasa de conversión es mayor que en las colecistitis crónicas dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico. Limitantes: 1- disponibilidad del equipo quirurgico y anestesia 2- entrenamiento del cirujano