Int. Mabel Hurtado Int. Raúl Juliet Profesor: Dr. Claudio Carranza INFECCION URINARIA Int. Mabel Hurtado Int. Raúl Juliet Profesor: Dr. Claudio Carranza

DEFINICIÓN Es la invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario por gérmenes que habitualmente provienen de la región perineal. Puede comprometer desde el parénquima renal hasta la vejiga y uretra Se debe confirmar con Urocultivo

EPIDEMIOLOGÍA Recién nacido: 0,7 - 1,3 % (H:M = 3:1) Lactante: 3 - 5 % (H=M) Preescolar: 0,4 - 1,6 % (H<M) Escolar: 1,2 - 5,0 % (H:M = 1:10) Rev . Chil Pediatr 74, 2003

ETIOLOGÍA El agente etiológico que se encuentra con más frecuencia en la ITU es la E. Coli (86 a 90%). El 10 a 14% restante se distribuye entre Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp, Enterococcus y Pseudomona sp Rev . Chil Pediatr 74, 2003

Etiología Estadística H S R

FISIOPATOLOGIA Factores del huésped Factores predisponentes Factores del germen

Factores del huésped Flujo urinario Composición urinaria Edad Flora comensal periuretral Predisposición familiar: inmunidad local y general (Ig locales, leucocitos PMN, inmunidad celular) Anatómicos

FACTORES PREDISPONENTES Obstrucción al flujo urinario Vaciamiento vesical incompleto Litiasis Instrumentalización

FACTORES del GERMEN Adherencia bacteriana Antígeno K Toxinas Resistencia bacteriana

PATOGENIA VIA ASCENDENTE VIA HEMATÓGENA VIA LINFATICA EXTENCION DIRECTA

Cuadro Clínico Recién Nacidos (RN): habitualmente parecen gravemente enfermos irritabilidad con letargia rechazo de alimentación, vómitos, diarrea, ictericia la fiebre puede estar ausente o presentar hipotermia. Bacteremia se presenta en aproximadamente un tercio de los RN con ITU, provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis.

Cuadro Clínico Lactantes: signos sistémicos fiebre alta, vómitos, dolor abdominal y peso estacionario. anemia, fiebre de origen no precisado

Cuadro Clínico Preescolares y niños mayores: habitualmente presentan síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia, ocasionalmente enuresis Cuadro similar a adultos

NIÑOS MAYORES ITU BAJA ITU ALTA Fiebre Afebril CEG Sin CEG Vómitos Disuria Poliaquiuria Tenesmo Urgencia miccional ITU ALTA Fiebre CEG Vómitos Diarrea Anorexia Puño percusión Puede no existir síntomas urinarios

No confundir Estos síntomas pueden corresponder a otros cuadros frecuentes a esta edad como: Vaginitis Vulvitis Oxiuriasis Hipercalciuria

DIAGNOSTICO episodios febriles previos antecedentes HISTORIA edad control esfínteres hábito miccional clínica EXAMEN FISICO vejiga palpable masas signos de disrrafia oculta fimosis sinequias EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENES episodios febriles previos antecedentes evaluar el crecimiento examen genital presión arterial

TOMA DE MUESTRA Punción vesical Sondeo vesical Bolsa recolectora de orina Orina de segundo chorro

DIAGNOSTICO RESULTADO DE UROCULTIVO Punción vesical: 1 colonia Sondeo vesical: > 10000 UFC Recolector o 2° chorro: > 100000 UFC

Indicaciones de punción vesical Fiebre de origen desconocido en lactante menor de 3 meses Lactante séptico Fimosis Dermatitis del pañal Diarrea Discordancia orina completa - urocultivo

ORINA COMPLETA Leucocituria: > 5 GB/campo > 10 GB /mm3 de orina centrifugada Prueba de Greiss: presencia de nitritos Densidad urinaria Proteinuria Cilindros

Leucocituria y urocultivo negativo Infección local Antibioticoterapia previa Glomerulonefritis aguda Apendicitis Infección parauretral TBC Deshidratación Litiasis

EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOGRAMA VHS PCR CREATININEMIA HEMOCULTIVOS

Importante UN BUEN EXAMEN 83% PACIENTES DERIVADOS CON DIAGNOSTICO DE ITU, CORRESPONDEN A DIAGNOSTICOS FALSOS POSITIVOS (mala toma, no aseo, muestra tomada en domicilio, infección local, etc)

Los criterios para definir si el episodio de ITU se acompaña de compromiso renal o no, son clínicos, de laboratorio e imagenológicos método de elección para confirmar la existencia de Pielonefritis aguda es la Cintigrafía renal con Tc 99 y DMSA.

ESTUDIO “Todo niño que presente una infección urinaria bien documentada, sea alta o baja, independiente de su sexo y edad, debe ser sometido a un estudio imagenológico inicial con ultrasonografía renal y vesical y con uretrocistografía miccional. “

Por razones económicas se limita el estudio Toda ITU en sexo masculino Toda sospecha de PNA Toda ITU en pacientes menores de 5 años Segunda ITU baja en mujer mayor de 5 años ITU más sospecha de malformación ITU más masa abdominal

Niña mayor de 5 años solo solicitar ecografía Estigmas de compromiso renal crónico Falla de crecimiento adecuado Germen atípico Niña mayor de 5 años solo solicitar ecografía

Otros Examenes cintigrama renal estático (DMSA), método de elección para detectar compromiso parenquimatoso en las pielonefritis agudas o cicatrices renales cintigrama renal dinámico (DTPA o MAG3) para estudio de uropatías obstructivas la urodinamia, indicada en ITU recurrente con estudio imagenológico normal, o en ITU asociada a sospecha de disfunción vesical.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA vs ITU la posibilidad de presentar reflujo vésicoureteral para un lactante menor de un año con una ITU febril va de un 30 a un 50% 1/3 DE LAS CAUSAS DE IRC CORRESPONDEN A UROPATIAS OBSTRUCTIVAS Y NEFROPATIA DEL REFLUJO Rev . Chil Pediatr 74, 2003 ENCUESTA RAMA NEFROLOGIA INFANTIL-2001

Riesgo de daño renal Lactante menor de un año retardo en inicio de tratamiento obstrucción de vía urinaria (anatómica o neurogénica) reflujo vesicoureteral severo episodios recurrentes de pielonefritis, y riñón displásico

DMSA (cicatriz renal)

TRATAMIENTO El manejo está dirigido a prevenir o minimizar el daño renal, y a evitar secuelas a largo plazo la hipertensión arterial y la insuficiencia renal crónica

Indicaciones de hospitalización: - Recién nacidos y lactante menor de seis meses. - ITU febril a cualquier edad con compromiso del estado general. - Sospecha de urosepsis. - Hiperemesis. - Deshidratación. - Riesgo social - Adolescente embarazada. El tratamiento en el recién nacido debe ser controlado siempre por especialista

Medidas generales Hidratación adecuada Educación de hábitos miccionales Corregir higiene perigenital manejo de la constipación cuando existe.

Lactante Menor de 3 meses e inmunodeprimidos Cefalosporina de tercera generación ev Aminoglucósidos no mayor a 72 horas Completar 10 dias según Antibiograma

Cefotaxima 150 mg/kg/día cada 6 hrs Completando 5-7 dias ev Cefalosporina de 1° o 2° vo

Pielonefritis aguda en niños mayores de tres meses utilizar vía parenteral hasta controlar fiebre y síntomas sistémicos Cefalosporina oral de primera o segunda generación de acuerdo a sensibilidad del antibiograma Casos menos severos puede utilizarse desde el comienzo una cefalosporina oral de primera o de segunda generación.

Cefuroximo 50 mg/kg/día cada 8 horas EV Cefazolina 50 mg/kg/día cada 6 horas EV Tratamiento EV: 48-72 horas. Completar 10 días de tratamiento con cefalosporina de 1° o 2° generación VO según sensibilidad del antibiograma

La duración del tratamiento en una pielonefritis aguda es de 10 días y en una ITU baja de 7 días.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Paciente mayor de 6 meses Ausencia de vómitos y deshidratación Seguridad de control a las 48 horas de evolución Sin problemas para adquirir el medicamento indicado Cefadroxilo 50 mg/kg/día cada 12 horas V.O. por 7- 10 días

Controlar a las 48 horas con orina completa y urocultivo para evaluar sensibilidad antibiótica Gérmen sensible a cefadroxilo: completar 10 días de tratamiento y continuar con profilaxis Gérmen resistente + buena respuesta clínica: mantener cefadroxilo y evaluar examen de orina de las 48 horas Urocultivo negativo: completar 10 días de tratamiento y continuar con profilaxis

Gérmen resistente con mala respuesta clínica: cambiar a cefuroximo 30 mg/kg/día cada 12 horas V.O., completando 10 días de tratamiento. Gérmen resistente a cefuroximo: derivar

Profilaxis ITU recurrente (más de tres episodios en un año) Reflujo vésicoureteral de tratamiento médico o en espera de resolución quirúrgica. Uropatía obstructiva Vejiga neurogénica Menor de cinco años en espera de uretrocistografía Lactante menor de un año con pielonefritis aguda durante el primer año de vida con un mínimo de seis meses.

Nitrofurantoína en una dosis diaria de 2 mg/kg/día Cefadroxilo en dosis de 15 mg/kg/día.

Seguimiento En pielonefritis aguda debe efectuarse control de orina y urocultivo al 3º día de iniciado tratamiento. Tanto la ITU baja como la pielonefritis aguda deben efectuarse controles médico y exámenes de orina y urocultivo al 5º día post tratamiento

Mensual por tres veces Bimestral por tres veces Semestral hasta completar dos años de seguimiento

Debe ser derivados a especialista ITU complicada Recién nacidos. Lactantes y niños mayores con eco alterada o sospecha de alteración orgánica o funcional de vejiga. Presencia de RVU u otra malformación del tracto urinario. Debe ser derivados a especialista

Sospecha de ITU Requiere inicio inmediato de AB no si * Tomar muestra por 2ºchorro recolector o cateterismo Tomar muestra por PV o cateterismo Iniciar AB parenteral Considerar hospitalización  Sedimento o Químico De orina alterado si Urocultivo(+) si AB por 7-10 días Guiarse por antibiograma no no Escasa posibilidad de ITU Tomar nueva muestra de orina Atención Secundaria (Pediatra) Descarta ITU * En las muestras tomadas por recolector recordar aseo prolijo de la piel con agua y jabón. Máximo 30’ minutos in situ. ** Ecotomografía Renal y Vesical Uretrocistografía Miccional ** En mujer mayor de 5 años con primer episodio de ITU baja se efectúa sólo ecografía renal y se realiza UCG si ecografía está alterada o si presenta un 2º episodio de ITU. Normal Alterado *** La necesidad de cintigrafía renal se decide en atención 2º ó 3º. Atención primaria: Ex. de orina Seriados por 2 años Atención terciaria Nefrólogo Infantil

Muchas Gracias