ROL DEL TENS EN EL PROGRAMA MAIS FAMILIAR Y COMUNITARIO Dra Verónica Hitschfeld Peyreblanque Subdepto APS DSS Coquimbo Junio , 2017

“La asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y Declaración de Alma Ata (1978) Definió como meta para el año 2000 “Salud para todos”, Además reconoció que la estrategia que podía permitir llegar a esta meta era la Atención Primaria de Salud. OMS (2008) “La asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país” CHILE (2017) objetivos sanitarios planteados para el período 2011–2020, entre los que se cuentan mejorar la salud de la población a lo largo de su ciclo o curso vital, además de aportar en la reducción de las inequidades en salud y al aumento de la satisfacción usuaria.

APS como centro de las redes integradas de salud Red de organizaciones Presta servicios de salud equitativos e integrales Población definida Rendición de cuentas por resultados clínicos y económicos Hospitales APSM Otros centros

Modelo de Atención Primaria de Salud Familiar y Comunitario

Determinantes Sociales de la Salud La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud ha sido un desafío no menor en materia de salud pública en nuestro país. Representando un cambio no sólo de denominación, sino también en la práctica, ya que ha desafiado a los equipos de salud a trabajar: con las familias, a ensayar nuevas formas relacionales, a poner al usuario y su salud al centro de su quehacer y a constituirse en eje de Desarrollo Social. Para hacer realidad los principios del Modelo, los equipos de Atención Primaria deben definir su población a cargo y conocerla Determinantes Sociales de la Salud Gobierno de Chile | Servicio de Salud Coquimbo

¿Cómo lo llevamos a la práctica?

PROGRAMA MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO

PLAN DE MEJORA por cada Centro de Salud Programa Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) Familiar y Comunitario PLAN DE MEJORA por cada Centro de Salud Evaluación del desarrollo del Modelo de Atención Familiar y Comunitario ejes que operacionalizan el Modelo de Atención, con los principios que lo fundan

Instrumento de evaluación de la implementación del MAIS Familiar y Comunitario Evaluación certifica por dos años Proceso co-constructivo entre establecimiento de salud primaria, entidad administradora de salud y Servicio de Salud Incluye a todos los Establecimientos de APS, sin establecer categorías Incentiva al trabajo colaborativo Según el estado de cumplimiento en los indicadores se certifica un porcentaje de logro en el desarrollo del modelo Permite formular y ejecutar proyectos de mejora en la profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos para la mejor atención de las personas  

Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital EJE PROMOCION Entrega de material educativo Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital Formulación del Plan Anual de Promoción de Salud Existencia de proyectos comunitarios en promoción de salud Realizar actividades de promoción, fomento y protección de la salud Apoya a la comunidad en desarrollo de Proyectos de Equidad Rural Continuidad del Cuidado Integralidad Centrado en la persona y su familia

Seguimiento a las actividades preventivas, rescate inasistentes, VDI EJE PREVENCIÓN Actividades preventivas según el ciclo vital, consejerías Familias reciben consejería familiar en el establecimiento de atención primaria Actividades preventivas según el ciclo vital, controles de salud, PAP, Plan de cuidados cuidador Continuidad del Cuidado Integralidad Centrado en la persona y su familia Seguimiento a las actividades preventivas, rescate inasistentes, VDI

EJE ENFOQUE FAMILIAR Identificar y comentar al equipo de salud aquellas familias que requieran mayor acompañamiento para abordar crisis normativas o no normativas Existencia de guía o protocolo para asistir a familias que estén atravesando alguna crisis normativa, y crisis no normativa Existencia de sistema/protocolo instalado para realizar estudios de familia abreviados y planes de abordaje. Existencia de pauta de visita domiciliaria integral El establecimiento realiza talleres para personas con patología crónica cardiovascular y no cardiovascular que estimula la participación de adultos significativos Continuidad del Cuidado Aplicar la Encuesta Familiar o Cartola Familiar una vez al año manteniéndola actualizada Integralidad Realizar Visitas Domiciliarias Integrales y otras Centrado en la persona y su familia Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados

EJE CALIDAD Informe anual de proporción de interconsultas emitidas, desarrollando propuestas para mejoría de resolutividad. Existencia de planes de mejora continua que aborde problemas pesquisados en Diagnósticos Participativos, OIRS, satisfacción usuaria, análisis de coberturas, resultados, entre otros. Existencia de un plan de acción destinado a disminuir las hospitalizaciones de la población inscrita menor de 65 años. Existencia de plan de mejoramiento continuo en base a resultados de encuestas de satisfacción usuaria, realizadas por externos Integralidad Participar en la programación de actividades, el control, y evaluación periódica de los logros e impacto obtenido Centrado en la persona y su familia

EJE INTERSECTOR Y TERRITORIALIDAD Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que reciban las personas inscritos en el establecimiento (Red intersectorial activa) Existencia de mapa del territorio local del establecimiento y las instituciones que operan en él o los recursos disponibles. Existencia de protocolo de articulación con la Red del territorio donde se inserta el establecimiento. Existencia de plan de trabajo anual con el Intersector que opera en el territorio local del establecimiento Continuidad del Cuidado Mantener actualizados los croquis sectoriales en los puntos que el equipo definió y complementado con los factores de riesgo identificados Integralidad

EJE ATENCIÓN ABIERTA Solicitud de Informe mensual de egresos hospitalarios por NM, DM2, amputaciones por DM2, IAM, articulado por el Servicio de Salud. Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta hospitalaria por causa de IAM y/o AVE. Las personas con alto riesgo de hospitalización cuentan con un plan de cuidados ambulatorios en el establecimiento de atención primaria. Proporción de personas con HTA compensada efectivamente Proporción de personas con DM2 compensada efectivamente. Talleres o educaciones en domicilio a cuidados de personas con dependencia severa. Visitas domiciliarias a personas con dependencia severa en el establecimiento Continuidad del Cuidado Integralidad Rescate de pacientes inasistentes, realizar Visitas Domiciliarias Integrales Centrado en la persona y su familia Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados

EJE TECNOLOGÍA Existencia de software o plataforma office para registro clínico electrónico y despacho de recetas de farmacia. Mecanismos para difundir los reportes de IAAPS, metas sanitarias y/o programas de ciclo vital, basados en alguna tecnología u otro método. El establecimiento se encuentra integrado en la Red Asistencial, mediante el uso de TICs. Existencia de alguna TICs para la prevención y promoción de salud, a nivel individual o comunitario tales como: página web, blog, Facebook, Twitter, mensajería a celulares. Existencia de algún tipo de tecnología aplicada a la resolutividad (incluye telemedicina, equipamiento u otro) Continuidad del Cuidado Participar en la programación de actividades, el control, y evaluación periódica de los logros e impacto obtenido Integralidad Derivar la información Percápita de Postas periódicamente al consultorio base o Departamento de Salud, para su centralización en el sistema computacional comunal Centrado en la persona y su familia Mantener cápsulas educativas continuas en sala de espera

EJE PARTICIPACIÓN Participar activamente con organizaciones comunitarias de base en actividades destinadas al desarrollo comunal integral Plan Anual de Participación Social, (incluye organizaciones distintas al CDL ), que se base en un diagnóstico de determinantes sociales de la salud que operan en el territorio Encargado de participación con competencias ad/hoc certificadas Existencia de diagnóstico participativo por cada sector y/o equipo de cabecera, con participación comunitaria y enfoque intercultural, que incluya el análisis de problemas de salud en el sector, identificados por la comunidad. Existencia y aplicación de protocolo de Buen trato al usuario (Ley de derechos y deberes). Continuidad del Cuidado Integralidad Participar de las actividades de diagnóstico de Salud local del área de influencia Centrado en la persona y su familia

EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS Documento con perfiles de cargo solicitado. Mecanismo usado para su difusión dentro de los equipos El establecimiento cuenta con dotación adecuada para poder llevar a cabo todas las prestaciones que se incluyen en el Plan de Salud Comunal Plan de capacitación anual comunal, 90% funcionarios capacitados en MAIS Existencia de definición de carrera funcionaria, re-encasillamiento anual Centrado en la persona y su familia Continuidad del Cuidado Integralidad Participar en los programas de capacitación, perfeccionamiento y desarrollo personal que se impartan

Resultados 2015- 2017

POSTAS DE SALUD

POSTAS DE SALUD RURAL PSR OVALLE 2015-2017

Rol del TENS rural Servir de nexo de comunicación y coordinación permanente entre la comunidad y el equipo Conocer la variedad y complejidad del entramado interno propio de la red sociosanitaria. “Conectar a los diferentes” para generar innovación y valor social a nivel territorial “Gestores-conectores”, en ambientes de cooperación y confianza mutua.

Conclusiones El Modelo de Atención Integral en Salud aborda en la complejidad una comunidad que demanda mejores servicios y que enfrenta nuevos desafíos epidemiológicos. El rol del TENS como “gestor-conector” es fundamental en el abordaje integral de la salud de los integrantes de las familias rurales. Su conocimiento del territorio y de las dinámicas que se generan al interior de las familias y sus comunidades lo transforman en el actor sanitario clave en el contexto del MAIS. Agente activo del desarrollo sustentable de las comunidades rurales de su territorio