Marcapasos Resincronizador Dr. E. Mayolo Hernández Aguirre. Profr. Titular: Enrique J. Díaz Greene. Profr. Adjunto: Federico Rodríguez Weber.

Sistema de conducción cardíaco Tomado de Design and Development of Medical Electronic Instrumentation (David Prutchi y Michael Norris)

Entidades en que se recomienda uso de marcapasos Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta (FA/Fl) Bradicardia o bloqueo Fibrilación auricular (FA) TCIV: trastorno de la conducción intraventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

En esencia un marcapasos consta de una fuente de energía eléctrica y circuitos electrónicos que, encapsulados herméticamente, forman lo que se conoce como generador de impulso del marcapasos, y de un conductor como electrodos que conectan dicho generador con el corazón. El sistema de electroestimulación incluye al paciente propiamente dicho, al generador de impulsos y y a los electrodos Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

La electricidad es el flujo de electrones en un conductor, la fuerza que favorece el flujo de electrones es la fuerza electromotriz (E), que se mide en Voltios (V); el flujo de corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la resistencia al flujo se mide en ohmios (O) La energía se mide en julios o microjulios y corresponde al producto del voltaje corriente y tiempo Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Ley de Ohm E = V x V/ R x t Si un sistema cuenta con los siguientes parámetros fuerza electromotriz 5 V, resistencia 500 Ohmios, y duración del estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimular el corazón es de 25 microjulios Para obtener un umbral de estimulación se calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que pueda capturar el corazón en forma consistente Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Censado: • Es la capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal. • El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser censada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar). Inhibición: Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido al censado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de censado (alerta). Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Captura • Es la despolarización y contracción resultante de las aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos. • Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante. Umbral • El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiaca • Puede medirse en: – Voltaje – Miliamperios – Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos) – Carga (microculombios) – Energía (microjulios) Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Marcapasos 1960, externo

Fuente de Energía de Marcapasos Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente densidad de carga por unidad de peso y volumen. Capacidad de pilas de Marcapasos – baja debido a su reducido tamaño Pilas de litio-yodo - alta impedancia de salida

UNICAMERALES O BICAMERALES

Electrodos endocardíacos (en la cavidad) miocárdicos (en la pared) epicárdicos (en la superficie)

Ubicación de los electrodos en el corazón

Polaridad de Estímulo y Sensado Polaridad Censado Polaridad de estimulación Monopolar Censa entre CASE y TIP del electrodo Estimula entre CASE (+) y TIP (-) del electrodo Bipolar Censa entre RING y TIP del electrodo Estimula entre RING (+) y TIP (-) del electrodo

Codigo de Electrodo I II III IV U=unipolar A=activo P=poliuretano Configuración del electrodo Mecanismo de fijación Material de aislamiento Fármacos liberados U=unipolar A=activo P=poliuretano S=esteroide B=bipolar P=pasivo S=goma silicón N=no esteroide M=múltiple O=ninguno D=doble P+S

Posición 1 2 3 4 5 Significado Cámara(s) estimulada Cámara(s) sensadas Códificación de Modos de marcapasos (NASPE & BPEG Generic (NBG) Codes)(*) Posición 1 2 3 4 5 Significado Cámara(s) estimulada Cámara(s) sensadas Modo(s) de respuesta Funcion programable Funciones especiales Letras usadas A = aurícula I = inhibido R=revertida P=programable M=multi programable B=salva de Estímulos N=frecuencia Normal de competición V = ventrículo D = doble (inhibición y trigger) C=comunicante S=respuesta de exploración D = A y V T = activada 0 u O = ninguna E=control externo

1. Estimulación auricular AOO.- estimulación auricular asincrónica AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri) AAT.- estimulación auricular provocada (act auri) 2. Estimulación ventricular VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua) VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent) VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent) VAT.- estimulación ventricular provocada por la actividad auricular e inhibida por la actividad ventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

3.Estimulo auriculoventricular secuencial DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua) DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent) DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida por al act auricular; estimulación ventricular provocada por la act auricular e inhibida por la act ventricular VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad auricular; inhibida cuando hay actividad ventricular DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad auricular y ventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Ventajas de cada Modo Modo Casos en que puede ser aconsejable Ventajas VVI Fibrilación auricular Económico DDD Nódo sinusal sano Mejor desde el punto de vista hemodinámico VDD Permite uso de un solo catéter DDI Episodios de flutter o fibrilación auricular No tiene riesgo de seguir una señal A de alta frecuencia DVI Episodios de flutter o fibrilación auricular, sensado A defectuoso

Selección de modo: Auricular v/s Ventricular No se ha demostrado diferencia en la sobrevida de los pacientes con enfermedad del nódo sinusal. Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos. Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Mejora el gasto cardíaco sobre todo en los pacientes con disfunción ventricular.

Estimulación auricular (AAI o AAIR) Ventajas: Costo Menor número de cables Secuencia de activación normal de los ventrículos Desventajas: Eventual desarrollo bloqueo de AV. Desarrollo de fibrilación auricular. Menor duración de los electrodos auriculares Menor seguridad con el uso de antiarritmícos.

Modo VVI o VVIR Es el modo de estimulación mas utilizado Son sensibles a la despolarización autónoma del corazón Esta modalidad incorpora la detección de señales en el canal ventricular y la actividad ventricular captada, inhibe la salida del marcapasos

Marcapasos de demanda bicamerales DDD Su empleo es mas universal cada dia porque es la estimulación mas fisiológica de que se dispone Su funcionamiento depende de la situación clínica del paciente Mantiene la sincronía normal entre la sístole auricular y ventricular Simula la actividad eléctrica habitual del corazon Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de electrodos Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

VDD Elección de pacientes: Bloqueo AV Anatomía cardiaca normal. Función del nódo sinusal normal. Sin riesgo de desarrollar arritmias auriculares o de necesidad a futuro de uso antiarrítmicos con efecto sobre nódulo sinusal. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Estimulación modo: VDD Ventajas: Un sólo electrodo Costo Buenos resultados también en niños. Desventajas: Variable señal auricular. Distancia fija entre los Electrodos Requiere corazón normal

Indicaciones: Clase I: 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a bradicardia sintomática. 2.-Disfunción del nódo sinusal sintomática. 3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado post cirugía cardiaca ( 7 días). 4.-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Indicaciones: Clase IIa 1.-Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de antiarritmico otro que digital. 2.-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo AV completo. 3.-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente con cardiopatía congénita. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Indicaciones: Clase IIb 1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte con bloqueo bifascicular. 2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin disfunción ventricular. 3.-Bradicardia sinusal asintomática en adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

Marcapasos resincronizador