Caso clínico Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Realizó: Dra. Pamela Vázquez R1MI Revisó: Dr. Pablo Sánchez R4MI

Ficha de identificación Nombre: E.F.G.S. Edad: 52 años Género: Masculino Estado civil: Casado Lugar de nac: México, D.F. Lugar de resid: México, D.F. Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empleado Interrogatorio: Directo

Antecedentes heredo familiares Hermana finada a los 50 años con antecedente de melanoma. Cuatro hijos aparentemente sanos. Resto interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Niega hacinamiento y promiscuidad. Higiénicos: Adecuados en cantidad y calidad, con cambio de ropa diario y adecuaa higiene bucal. Alimentación: Balanceada, vegetariana. Tabaquismo: Negado. Etilismo: Ocasional sin llegar a la embriguez Toxicomanías. Negadas Tipo de sangre y RH: desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes

Antecedentes personales patológicos Mesotelioma pleural derecho diagnosticado hace 7 meses, tratado con 2 sesiones de quimioterápia,(suspendidas al inicio del diagnóstico, por efectos adversos del tratamiento) posteriormente recibió tratamiento alternativo mediante dieta vegetariana

Padecimiento actual Inicia cuatro días previos a su ingreso, al presentar astenia, adinamia y mal estado general. El cuadro se acompaña de dolor abdominal de tipo opresivo, localizado en hipocondrio derecho, de intensidad 6/10, sin irradiaciones, factores exacerbantes o limitantes. Presenta múltiples evacuaciones disminuídas en consistencia, con moco, dos de la cuales se presentan con sangre fresca, en abundante cantidad. Acude con su médico tratante quien solicita Biometría hemática encontrando sindrome anémico (Hb 8.2, microcítica/hipocrómica) y elevación leucocitaria (42,000). Por lo que inicia tratamiento con Ofloxacino y decide su ingreso para valoración y tratamiento.

Laboratorios de ingreso 13/02/09 Biometría hemática: Hb 8.2 Hto 25.2 Plaq 535 Leuc 42.03 (94/3), bandas 7%, monocitos 3%. 16/02/09 Grupo y Rh A+. Biometría hemática: Hb 7.3 Hto 22.3 Plaq 571, Leuc 42.9 (94/2), Reticulocitos 2.6 Química sanguínea: Glucosa 90 BUN 11.8 Creatinina 0.76 AU 3.1 PT 5.3 Alb 1.9 BT 0.35 FA 294 TGP 18.8 TGO 14.7 DHL 133 Col 77 Electrolítos séricos: Ca 8.8 P 3.82 Na 135 K 3.74 Cl 110

Preguntas?

Estudios complementarios

Panendoscopía

Interpretación de colonoscopía Tumoración ulcerada con vaso visible a 20 cm del margen anal Endoscopía con compresión extrínseca del antro gástrico

RxTx

Patología

Seguimiento 17-02-09 Presenta un pico febril de 38.2°C, que es tratado con Paracetamol 1 gr IV en DU Se inicia tratamiento con: Ceftriaxona Transfusión de 2 paquetes globulares Eritropoyetina 4000 U en DU

Mesotelioma maligno y complicaciones gastrointestinales Revisión del caso Mesotelioma maligno y complicaciones gastrointestinales

Horizonte clínico Mesotelioma Síntomas clave Dx. Sindromáticos Dx. Diferenciales Mesotelioma

Horizonte clínico Síndrome de desgaste Pérdida de peso Desnutrición Estado de catabolismo Anemia Inmunosupresión Síndrome de desgaste

Adrián Camacho Ortiz,*. Conceptos actuales y nuevas terapéuticas para el síndrome de desgaste asociado con el virus de la inmunodeficiencia humana. Medicina Universitaria 2005;7(28):137-46

SANGRADO CRÓNICO- AGUDIZADO DESNUTRICIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA SANGRADO CRÓNICO- AGUDIZADO CAUSAS DE ANEMIA?? Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23. MULTIFACTORIAL??

varía en relación con el hematócrito. TIPO DE ANEMIA Expulsión del núcleo picnótico por el eritroblasto ortocromático y permanecen 24-48 horas en la médula ósea antes de entrar en la circulación periférica RETICULOCITOS ANEMIA ARREGENERATIVA IR 0.64 Ret corregidos 1.56% 0,5-2% de los eritrocitos circulantes (con un número absoluto de 25.000 a 100.000/mm3) Índice reticulocitario se calcula teniendo en cuenta un factor de corrección que establece como valor normal del hematócrito el 45%: índice reticulocitario = % de reticulocitos x Ht/45. varía en relación con el hematócrito.

Guenter Weiss, M. D. , and Lawrence T. Goodnough, M. D Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.

CAUSAS COMUNES DE HEMATOQUEZIA Angiodisplasia Cáncer colorrectal Coagulopatías Diverticulosis Enfermedad intestinal inflamatoria Hemorroides Pólipos Radioterapia Infecciones

Mesotelioma maligno Tumor de serosas (ej: peritoneo y pleura) 80% hombres Exposición a fibras de asbesto Asociado a obstrucción intestinal, distensión abdominal, ascitis y dolor abdominal Metástasis raramente la causa de muerte 10-20% infiltración a peritoneo o pleura contralateral. Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603

Epidemiología Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603.

Síndrome carcinoide: Fatiga, peso, anemia, VSG, caquexia, fiebre, trombocitosis, diaforésis (nocturna) INTERLEUCINA 6 Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603.

Mesotelioma Primer factor de riesgo, exposición a fibras de asbesto Relación virus SV40, DNA virus probablemente transmitido en vacunas vs. Poliomielitis hace 35-50 años Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603

Bruce W. S. Robinson, M. D. , and Richard A. Lake, Ph. D Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603.

Metastasis?? Las metástasis que se producen en un paciente con mesotelioma maligno, comúnmente se dan en: pulmón, hígado y SNC. Histológicamente se los divide en: 1)Epiteliales - 60%, 2)Sarcomatosos - 20% y 3)Mixtos - 15 - 20%. La sobrevida a dos años es de 0% - 4%. Kaiser, Larry R. "New Therapies in the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma." Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol 9, No 4 (October), 1997: pp 383-90.

Colitis amebiana Las manifestaciones clínicas de la colitis amibiana son dolor abdominal, disentería, deposiciones con moco y sangre, por lo general menos de 10 al día, flatulencia, lesiones ulceradas colónicas o perforaciones, ameboma (por granulación del tejido intestinal), megacolon tóxico, peritonitis, apendicitis amibiana y fiebre en pocos casos. Cecilia M. Fenoglio- Preiser. Gastrointestinal Pathology. 3ª. Ed.

Colitis amebiana E. Histolytica--- Trofozoíto 20-50 micras Cualquier edad Puede causar a) Infección localizada= Sx disentérico y sangrado rectal b) Lesión granulomatosa en ciego (imagen de carcinoma) c) Absceso hepático Cecilia M. Fenoglio- Preiser. Gastrointestinal Pathology. 3ª. Ed.

Colitis amebiana Complicaciones: Abscesos cerebrales, abscesos pulmonares, fistulas subdiafragmáticas, Absceso hepático, y subhepático, Absceso periapendicular, Dermatosis perianal, Fístula anorectal, Peritonitis, Ameboma Cecilia M. Fenoglio- Preiser. Gastrointestinal Pathology. 3ª. Ed

Ameboma 90% asintomáticos, 10% síndrome disentérico o absceso hepático Entamoeba histolytica 90% asintomáticos, 10% síndrome disentérico o absceso hepático E. dispar y E. Histolytica Table 202-1 E. histolytica and E. dispar, Compared and Contrasted Similarities  Both species are spread through ingestion of infectious cysts. Cysts of the two species are morphologically identical. Both species colonize the large intestine. Differences  Only E. histolytica causes invasive disease. Only E. histolytica infections elicit a positive amebic serology. The two species have distinct rRNA sequences. The two species have distinct surface antigens and isoenzyme markers. Gal/GalNAc lectin can be used to differentiate the two species in stool ELISA. Reed Sharon L, "Chapter 202. Amebiasis and Infection With Free-Living Amebas" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th

Ameboma En el colon se puede presentar de cuatro formas diferentes: Colonización asintomática, Colitis amibiana aguda, Colitis fulminante Ameboma. Esta última patología es una complicación pseudo-tumoral y granulomatosa de la amibiasis invasora, principalmente en el colon ascendente. Esta rara complicación es generalmente confundida con un tumor maligno del colon y muchas veces tratada en forma quirúrgica a pesar de que responde bien al tratamiento médico antiamibiano. Reed Sharon L, "Chapter 202. Amebiasis and Infection With Free-Living Amebas" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th

Inmunosupresión Infección por E. Hitolyticia

Ameboma Complicaciones dependen de factores del parásito, como su cantidad y virulencia, del sinergismo bacteriano y de la respuesta inmune del paciente, tanto la proinflamatoria como la Antiinflamatoria. La susceptibilidad también parece depender de factores dietéticos. Bhatti y cols, quienes lograron reproducir amebomas al ocasionar una infección intracecal con cepas virulentas de Entamoeba histolytica en cerdos previamente alimentados con una dieta a base de colesterol, logrando producir estas lesiones hasta en el 94% a los 9 días de la infección intracecal. Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

Ameboma

Ameboma Estudio retrospectivo, transversal y observacional Enero 1970- Diciembre 2006 Variables: Edad, sexo, certeza diagnóstica, procedimiento quirúrgico, mortalidad perioperatoria y evolución Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

Ameboma Total: 25,840 cirugías abdominales de urgencia y de 129 casos de complicaciones quirúrgicas del colon por amiba Seis casos de ameboma (4.65%) Cuatro hombres, dos mujeres Edad promedio 42 años (37-55 años) Cuadro clínico insidioso en todos, con varios días o semanas de evolución, que en promedio fue de 16 días Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

Ameboma Leucocitosis promedio fue de 16,000 (rango 14,500 – 22,000) un caso, hubo eosinofilia (5%). En todos los casos el segmento afectado del colon fue la porción ascendente. Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

Ameboma El hallazgo transoperatorio fue de tumor en colon ascendente con sospecha de malignidad que originó la decisión quirúrgica de hemicolectomía con ileostomía en todos los casos. Dentro de los hallazgos transoperatorios encontrados, la ileítis reactiva del íleon distal se detectó en tres casos (50%) y en ningún caso se encontró absceso hepático asociado. Todos los especímenes fueron diagnosticados y confirmados en el postoperatorio, mediante estudio histopatológico, como amebomas La detección de pacientes con ameboma por década fueron los siguientes: tres casos en la década de los 70s (de 1970 a 1979), un caso en cada una de las tres décadas siguientes. Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

Ameboma Cuando se diagnostica mediante biopsia endoscópica o en la porción resecada del colon, el tratamiento médico a base de Metronidazol por 2 - 4 semanas logra desaparecer la lesión y curar por completo esta complicación. Dx diferencial: Carcinoma del colon, tuberculosis, la enfermedad de Crohn o el linfoma Es necesario descartar también la concomitancia con absceso hepático y estados de inmunodeficiencia como el VIH, o alguna neoplasia Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008