Exploración funcional del eje tiroideo Fundación Andrea Prader para la Investigación Pediátrica (Crecimiento y Desarrollo) III Curso de Actualización en Endocrinología Pediátrica Exploración funcional del eje tiroideo Marta Ferrer Unidad de Endocrinología pediátrica Hospital Miguel Servet

Infancia y adolescencia: Periodo neonatal: Hipotiroidismo congénito Seguimiento del RN de madre con patología tiroidea Infancia y adolescencia: Hipertirotropinemia Hipotiroidismo adquirido Hipertiroidismo

Periodo neonatal

Caso 1

A1 Repetir TSH en sangre de talón. RN a término de 6 días de vida. Avisan del screening que tiene una TSH en sangre de talón de 30uU/ml. ¿Cuál es la actitud a seguir? Repetir TSH en sangre de talón. Realizar extracción de TSH y T4L en sangre venosa. Realizar gammagrafía tiroidea y según el resultado extraer analítica. Iniciar inmediatamente tratamiento con Levo-tiroxina. www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A1

Repetir TSH en sangre de talón. RN a término de 6 días de vida. Avisan del screening que tiene una TSH en sangre de talón de 30uU/ml. ¿Cuál es la actitud a seguir? Repetir TSH en sangre de talón. Realizar extracción de TSH y T4L en sangre venosa. Realizar gammagrafía tiroidea y según el resultado extraer analítica. Iniciar inmediatamente tratamiento con Levo-tiroxina.

A2 a) Niveles de tiroglobulina De entre las siguientes pruebas complementarias. ¿Cuál NO solicitaría en la primera visita? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A2 a) Niveles de tiroglobulina b) Anticuerpos antitiroideos c) Gammagrafía tiroidea d) Rx de carpo izquierda.

a) Niveles de tiroglobulina De entre las siguientes pruebas complementarias. ¿Cuál NO solicitaría en la primera visita? a) Niveles de tiroglobulina b) Anticuerpos antitiroideos c) Gammagrafía tiroidea d) Rx de carpo izquierdo.

Se realiza extracción sanguínea y presenta TSH 50 uU/ml y T4L 1,1 ng/dl. La gammagrafía tiroidea muestra tiroides ectópico sublingual . ¿Cuál es la actitud a seguir? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A3 Dado que los niveles de T4L son normales realizar nuevo control de TSH y T4L a los 7 días. Iniciar tratamiento con Levotiroxina a 10-15 mcg/kg/día y realizar control analítico en 15 días. Iniciar tratamiento a 5 mcg/kg/día y realizar control analítico en 7 días. Ninguna de las anteriores

Se realiza extracción sanguínea y presenta TSH 50 uU/ml y T4L 1,1 ng/ml. La gammagrafía tiroidea muestra tiroides ectópico sublingual . ¿Cuál es la actitud a seguir? Dado que los niveles de T4L son normales realizar nuevo control de TSH y T4L a los 7 días. Iniciar tratamiento con Levotiroxina a 10-15 mcg/kg/día y realizar control analítico en 15 días. Iniciar tratamiento a 5 mcg/kg/día y realizar control analítico en 7 días. Ninguna de las anteriores

Hipotiroidismo congénito Permanente: Disgenesias: Agenesia Ectopia Hipoplasia Dishormonogénesis Transitorio: Iatrógeno: sobrecarga de iodo, fármacos antitiroideos. Autoinmune Déficit de iodo

Algoritmo screening TSH (uU/ml) 48-72 horas <10 10-20 >20 NORMALIDAD REPETIR talón Caso positivo Endocrinología pediátrica TSH, T4L (suero), acs, tiroglobulina Gammagrafía tiroidea Tratamiento L-tiroxina a 10-15 mcg/kg/d

¿Cuándo tratar? Consenso ESPE De forma inmediata: si TSH ≥ 40 mU/L en screening, y sin esperar a la confirmación en plasma. si T4 libre baja para valor de referencia. HT Leve (1,1-0,77 ng/dl) moderado (0,4-0,77 ng/dl) grave (<0,4 ng/dl) Se puede esperar 1-2 días hasta resultados: Si TSH < 40 mU/L: confirmar en plasma primero la mayoría de los autores abogan por tratar si TSH > 20 mU/L. Si TSH entre 6-20 mU/L de forma mantenida durante 3- 4 semanas, dos opciones: Realizar estudio, iniciar tratamiento reevaluar a los 3 años de edad. Esperar dos semanas y realizar nueva extracción. Está en función de los valores confirmados que influyen en crecimiento y desarrollo psicomotor.

Caso 2

RN a término hijo de madre con tiroiditis autoimune en tratamiento con T4 durante la gestación. Señale la FALSA: Los RN pueden tener elevaciones transitorias de TSH en las primeras 48 h de vida. En las madres tratadas puede existir un retraso en la elevación de la TSH. Un 10 % requieren tratamiento Tras el screening neonatal se recomienda un control entre la 2º-4º semana de vida. www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A4

RN a término hijo de madre con tiroiditis autoimune en tratamiento con T4 durante la gestación. Señale la FALSA: Los RN pueden tener elevaciones transitorias de TSH en las primeras 48 h de vida En las madres tratadas puede existir un retraso en la elevación de la TSH Un 10 % requieren tratamiento Tras el screening neonatal se recomienda un control entre la 2º-4º semana de vida

RN de madre con hipotiroidismo autoinmune tratado Un 28 % presenta elevaciones transitorias de TSH en el 1º mes de vida, no se objetivó ninguna con mayor edad. En un 25% ocurre en los 3-4 primeros días de vida. Sólo un 2 % requiere tratamiento. Ninguno presento valores bajo de T4 L Algunos autores encentran hasta un 75% en lugar del 25%

Seguimiento hijo madre con hipotiroidismo autoinmune Opcion A: Control de TSH y T4 L séricas entre la 2-4º semana de vida Si los valores están en rango no realizar más controles, incluso con Ac positivos. Opcion B: Control clínico y analítico hasta negativizarse los Ac o minimo hasta el 3º mes Algunos autores si título alto de ac. realizar controles cada 4-6 semanas hasta TPO negativos

Caso 3

Madre gestante de 28 años con antecedente de enfermedad de Graves-Basedow. Tiroidectomizada hace 4 años, actualmente en tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Respecto al seguimiento durante el embarazo, señale la respuesta FALSA. www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A5 No es necesario realizar ningún seguimiento especial durante el embarazo, ya que está tiroidectomizada y en tratamiento sustitutivo. Los acs TSI pueden estar presentes hasta 5 años después de la cirugía o el radioyodo El feto tiene riego de hipertiroidismo. Es necesario determinar los acs TSI a partir de la semana 20 de gestación.

Madre gestante de 28 años con antecedente de enfermedad de Graves-Basedow. Tiroidectomizada hace 4 años, actualmente en tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Respecto al seguimiento durante el embarazo, señale la respuesta FALSA. No es necesario realizar ningún seguimiento especial durante el embarazo, ya que está tiroidectomizada y en tratamiento sustitutivo. Los acs TSI pueden estar presentes hasta 5 años después de la cirugía o el radioyodo El feto tiene riego de hipertiroidismo. Es necesario determinar los acs TSI a partir de la semana 20 de gestación.

Se determinan TSI maternos y son positivos 6 UI/L Se determinan TSI maternos y son positivos 6 UI/L. Nace RN a término con peso 2200 grs (PEG). ¿Qué seguimiento hay que hacerle al recién nacido?. Señale la respuesta CORRECTA www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A6 Si el screening neonatal es normal, no es necesario realizar ningún seguimiento. Realizar niveles de t4, TSH y TSI a las 48-72 hs de vida. Si los acs TSI del RN son positivos, realizar control analítico semanal hasta que se negativicen. B y C son ciertas.

Se determinan TSI maternos y son positivos 6 UI/L Se determinan TSI maternos y son positivos 6 UI/L. Nace RN a término con peso 2200 grs (PEG). ¿Qué seguimiento hay que hacerle al recién nacido?. Señale la respuesta CORRECTA Si el screening neonatal es normal, no es necesario realizar ningún seguimiento. Realizar niveles de t4, TSH y TSI a las 48-72 hs de vida. Si los acs TSI del RN son positivos, realizar control analítico semanal hasta que se negativicen. B y C son ciertas.

RN de madre con hipertiroidismo durante el embarazo El tratamiento ATD más indicado para la madre gestante es el propiltiouracilo. El feto puede padecer hipo o hipertiroidismo. Mayor riesgo de hipertiroidismo fetal si acs TSI>5 UI/l. El tiroides fetal es capaz de responder a ellos a partir de la semana 20 de gestación. Se recomienda seguimiento ecográfico prenatal exhaustivo de: Tiroides fetal: Bocio, vascularización Núcleos de osificación distal femoral: Visible en la 32º S (<3mm) No visible a la 33º S: hipoT Visible en < 31º S: HiperT Algunos autores encentran hasta un 75% en lugar del 25%

Infancia y adolescencia

Caso 4

Niño de 4 años que consulta por estreñimiento Niño de 4 años que consulta por estreñimiento. Presenta además sobrepeso constitucional. Se realiza analítica y presenta TSH elevada (6,1 mu/ml) con T4L normal (1,18 ng/dl). ¿Qué es lo correcto? Iniciar tratamiento con hormona tiroidea porque se trata de un hipotiroidismo primario. Derivar a la consulta de endocrinología pediátrica para valoración. Aconsejar medidas contra el sobrepeso, reforzar el consumo de iodo y repetir TSH ,T4L y acs antitiroideos en 3-4 meses. Ninguna de las anteriores . www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A7 Algunos autores encentran hasta un 75% en lugar del 25%

Derivar a la consulta de endocrinología pediátrica para valoración. Niño de 4 años que consulta por estreñimiento. Presenta además sobrepeso constitucional. Se realiza analítica y presenta TSH elevada (6,1 mu/ml) con T4L normal (1,18 ng/dl). ¿Qué es lo correcto? Iniciar tratamiento con hormona tiroidea porque se trata de un hipotiroidismo primario. Derivar a la consulta de endocrinología pediátrica para valoración. Aconsejar medidas contra el sobrepeso, reforzar el consumo de iodo y repetir TSH ,T4L y acs antitiroideos en 3-4 meses. Ninguna de las anteriores . Algunos autores encentran hasta un 75% en lugar del 25%

Se repite analítica en 3 meses y presenta TSH: 3,74 mu/ml T4L: 0,88 ng/dl . Acs antitiroideos negativos. Señale la respuesta FALSA Se trata de una hipertirotropinemia transitoria y no es necesario repetir la determinación. Es una situación muy frecuente y pocas veces evoluciona a hipotiroidismo. La causa más probable de TSH elevada en este paciente es el sobrepeso. Se ha de repetir TSH y T4L a los tres meses. www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A8 Algunos autores encentran hasta un 75% en lugar del 25%

La causa más probable de TSH elevada en este paciente es el sobrepeso. Se repite analítica en 3 meses y presenta TSH: 3,74 mu/ml T4L: 0,88 ng/dl . Acs antitiroideos negativos. Señale la respuesta FALSA Se trata de una hipertirotropinemia transitoria y no es necesario repetir la determinación. Es una situación muy frecuente y pocas veces evoluciona a hipotiroidismo. La causa más probable de TSH elevada en este paciente es el sobrepeso. Se ha de repetir TSH y T4L a los tres meses. Algunos autores encentran hasta un 75% en lugar del 25%

¿En que casos NO está indicado hacer screening de hipotiroidismo? En los niños con antecedentes familiares de hipotiroidismo. En los niños con sindrome de Down. En los pacientes con enfermedades autoinmunes: diabetes mellitus, enfermedad celiaca. En pacientes con antecedentes de cirugia/radioterapia cervical. www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A9

¿En que casos NO está indicado hacer screening de hipotiroidismo? En los niños con antecedentes familiares de hipotiroidismo. En los niños con sindrome de Down. En los pacientes con enfermedades autoinmunes: diabetes mellitus, enfermedad celiaca. En pacientes con antecedentes de cirugia/radioterapia cervical.

HIPERTIROTROPINEMIA: Causas Enfermedades intercurrentes Cambios temperatura Ingesta fármacos o alimentos Sobrepeso/obesidad/PEG Insuficiencia renal/suprarrenal no tratadas Patología psiquiátrica aguda Errores laboratorio Hipertirotropinemia transitoria Patología tiroidea: Tiroiditis autoinmune Déficit de yodo RT/Cirugía tiroidea Otras causas de hipotiroidismo adquirido, en fase eutiroidea Hipertirotropinemia persistente Hipotiroidismo primario TSH elevada T4L baja

Hipertirotropinemia: Manejo en Atención Primaria TSH > 5.6 mu/ml T4L normal TSH 5.6-8.75 mu/ml TSH >8.75 mu/ml Grupos de Riesgo o Edad < 3 años Derivar At especializada NO SI Pesiste TSH elevada Consumo Iodo Medidas sobrepeso Repetir a los 3-4 meses: TSH, T4L, acs antitiroideos Normalización: ALTA

Caso 5

Niña de 9 años remitida por su pediatra por obesidad que no responde a dieta y ejercicio. Presenta antecedentes familiares de obesidad e HTA. También refiere astenia y disminución del rendimiento escolar. Exploración física: Talla: 127,4 cms (P10) Peso: 48,5 kgs (> P97). IMC: 30,1 kg/m2 (>>P97)) TA 101/55 mm Tiroides palpable y visible en hiperextensión. Obesidad de predominio troncular, adipomastia, estrías en raiz de EE. Estadio puberal infantil. Facies abotargada. Piel seca.

A10 ¿Qué determinaciones analíticas solicitaría? Bioquímica general con perfil lipídico Insulina T4, TSH Cortisol, ACTH Todas las anteriores www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A10

¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? Bioquímica general con perfil lipídico Insulina T4, TSH Cortisol, ACTH Todas las anteriores

Analítica: TSH> 375 mu/ml, T4L: 0,3 ng/dl (0,58-1,64), Colesterol: 260 mg/dl. ¿cuál es el diagnóstico más probable? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A11 Hipotiroidismo central Hipotiroidismo primario por déficit de iodo Hipotiroidismo primario por tiroiditis autoinmune Hipotiroidismo subclínico.

Analítica: TSH> 375 mu/ml, T4L: 0,3 ng/dl, Colesterol: 260 mg/dl Analítica: TSH> 375 mu/ml, T4L: 0,3 ng/dl, Colesterol: 260 mg/dl. ¿cuál es el diagnóstico más probable? Hipotiroidismo central Hipotiroidismo primario por déficit de iodo Hipotiroidismo primario por tiroiditis autoinmune Hipotiroidismo subclínico.

Acs antitiroideos TGB: 3000 UI/L (0-4), TPO: 743 UI/L (0-9) Ecografía tiroides: densidad heterogénea compatible con tiroiditis, no nódulos. JC: Hipotiroidismo primario adquirido por tiroiditis autoinmune Bocio difuso Obesidad Tratamiento: Tiroxina 50 mcg/día. Dieta y ejercicio Controles Mejoría clínica Inicialmente disminución del IMC, posteriormente aumento progresivo de peso Recuperación de la V de crec (catch-up) Aumento de la dosis hasta 100 mcg/día. Normalización de la función tiroidea, acs (+)

BOCIO Difuso/multinodular Congénito/adquirido Hipo/hiper/eutiroideo

Bocio: Etiología - TIROIDITIS: Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves - Déficit de Yodo Bocio endémico - Inducido por sustancias bociógenas: Fármacos: exceso de Yodo, antitiroideos, sulfamidas, isoniacida, salicilatos, colchicina, litio.. Alimentos: berzas, nabos, mandioca, soja -Dishormonogénesis -Bocio simple (idiopático): normofunción tiroidea. Más frecuente mujeres, pubertad, embarazo, agregación familiar.

Caso 6

A12 Error de laboratorio Hipertiroidismo subclínico Niño de 9 años que consulta por mareo y astenia. Su pediatra le realiza la siguiente analítica: Hemograma, metabolismo del hierro: normal Marcadores de celiaquía: negativos TSH: 1.6 uU/ml (vn: 0,34-5,6), T4L: 0.45 ng/dl (vn: 0,58-1,64) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A12 Error de laboratorio Hipertiroidismo subclínico Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo central

Niño de 9 años que consulta por mareo y astenia. Su pediatra le realiza la siguiente analítica: Hemograma, metabolismo del hierro: normal Marcadores de celiaquía: negativos TSH: 1.6 uU/ml (vn: 0,34-5,6), T4L: 0.45 ng/dl (vn: 0,58-1,64) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Error de laboratorio Hipertiroidismo subclínico Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo central

A13 ¿Qué actitud es la correcta? Solicitar anticuerpos antitiroideos www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A13 Solicitar anticuerpos antitiroideos Repetir TSH y T4L en 3-4 meses Solicitar ecografía tiroidea Derivar con carácter preferente a la consulta de endocrinología infantil.

¿Qué actitud es la correcta? Solicitar anticuerpos antitiroideos Repetir TSH y T4L en 3-4 meses Solicitar ecografía tiroidea Derivar con carácter preferente/urgente a la consulta de endocrinología infantil.

EVOLUCIÓN: Repetición a los 3 meses: TSH: 1.42 uU/ml T4L: 0.44 ng/dl A los 7 días: Consulta en urgencias por disminución de la agudeza visual. También refiere cefalea leve intermitente y polidipsia-poliuria desde hace unos meses.

CRANEOFARINGIOMA

T4 Libre Baja Panhipopituitarismo: TSH y T4L Cortisol ACTH IGF-1 LH y FSH T4 Libre Baja

Caso 7

A14 TSH, T3 y T4L Acs antitiroideos y TSI Ecografía tiroidea Niña de 12 años que consulta por exoftalmos. A la exploración se aprecia además bocio , TA 150/80, FC 112 lpm. Refieren además que desde hace 6 meses está en seguimiento por psiquiatría por nerviosismo, insomnio y labilidad emocional. ¿Qué prueba complementaria solicitaría en PRIMER LUGAR ? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A14 TSH, T3 y T4L Acs antitiroideos y TSI Ecografía tiroidea Consulta a oftalmología

Niña de 14 años que consulta por exoftalmos Niña de 14 años que consulta por exoftalmos. A la exploración se aprecia además bocio , TA 150/80, FC 112 lpm. Refieren además que desde hace 6 meses está en seguimiento por psiquiatría por nerviosismo, insomnio y labilidad emocional. ¿Qué pruebas complementarias solicitaría? TSH, T3 y T4L Acs antitiroideos y TSI Ecografía tiroidea Consulta a oftalmología

A15 ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ANALITICA: T3 libre 17,63 pg/ml VN ( 2,57-4,92) T4 libre 4,59 ng/dl VN (0,58-1,64) TSH 0,02 uU/ml VN (0,34-5,6) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A15 Hipertiroidismo central Hipertiroidismo primario Ingesta de hormona tiroidea (antecedentes psiquiátricos) Hipertiroidismo subclínico

¿Cuál es el diagnóstico más probable? ANALITICA: T3 libre 17,63 pg/ml (vn: 2,57-4,92) T4 libre 4,59 ng/dl (vn: 0,58-1,64) TSH 0,02 uU/ml (vn: 0,34-5,6) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Hipertiroidismo central Hipertiroidismo primario Ingesta de hormona tiroidea (antecedentes psiquiátricos) Hipertiroidismo subclínico

Síntomas de hipertiroidismo Insomnio, irritabilidad, labilidad emocional, déficit de atención, disminución del rendimiento escolar. Astenia. Temblor, taquicardia, palpitaciones, HTA, sudoración profusa. Aumento del apetito, pérdida de peso. Aumento del ritmo deposicional, diarrea. Bocio. Retraso puberal, oligomenorrea RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO!! 5-8 meses

Clasificación hipertiroidismo en infancia y adolescencia TSH alta Adenoma hipofisario Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas TSH baja Con Bocio Autoinmune Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto (Fase hipertiroidea: Hashitoxicosis). Otras tiroiditis: Aguda, subaguda Sin Bocio Nódulo tiroideo. Adenoma tiroideo asociado al SD. McCune Albright Inducida por sobrecarga de Yodo: povidona yodada, contrastes yodados Ingesta Hormonas tiroideas: adolescentes psiquiátricos , trastornos conducta alimentaria 58 58

A16 Levotiroxina Fármacos antitiroideos (Metimazol) Propanolol b y c Se remite a consulta de Endocrinología por hipertiroidismo primario. Se realizan: - Acs antitiroideos: Anti TGB: 874,1 UI/ml (0-4), antiperoxidasa: 915, 6 UI/ml (0-9), anti receptor de TSH: 27,1 U/L (0-1.6) - Ecografía tiroidea: Bocio difuso Diagnóstico: Hipertiroidismo primario por enfermedad de GRAVES BASEDOW. ¿Qué TRATAMIENTO es el más indicado para esta paciente? www.cursoactualizacionendocrinologiapediatrica.com A16 Levotiroxina Fármacos antitiroideos (Metimazol) Propanolol b y c

Se remite a consulta de Endocrinología por hipertiroidismo primario Se remite a consulta de Endocrinología por hipertiroidismo primario. Se realizan: - Acs antitiroideos: Anti TGB: 874,1 UI/ml (0-4), antiperoxidasa: 915, 6 UI/ml (0-9), anti receptor de TSH: 27,1 U/L (0-1.6) - Ecografía tiroidea: Bocio difuso Diagnóstico: Hipertiroidismo primario por enfermedad de GRAVES BASEDOW. ¿Qué TRATAMIENTO es el más indicado para esta paciente? Levotiroxina Fármacos antitiroideos (Metimazol) Propanolol b y c

Enfermedad Graves-Basedow Rara, 1/5000. Mas frecuente en adolescentes. Pico 11-15 a Femenino 5:1, AAFF de enfs. autoinmunes El 95% del total de Hipertiroidismo Enfermedad multisistémica. TRIADA: - Bocio difuso - Hipertiroidismo (Periodos de tirotoxicosis recurrentes) - Oftalmopatía infiltrativa (exoftalmos) 25-60% de los casos, base autoinmune No relacion con la severidad del HT No aparece al mismo tiempo que HT No mejora con tto HT, corticoides casos severos 61 61

Tratamiento: Evolución: Fármacos antitiroideos: Metimazol 0,5 mg/kg/día, ajustar dosis cada 2-3 semanas para no producir hipotiroidismo. Betabloqueantes: propanolol durante el primer mes 10 mg/8 horas. Evolución: Remisión 2 años: 25%, 4 años 50%, 10 años 75% Si no remisión, tto definitivo (cirugia , Yodo) Factores pronosticos de mala evolución: Sexo masculino Menor edad al diagnóstico Pacientes prepúberes Bocio grande Menor Indice de masa corporal Oftalmopatía Niveles elevados de T4L o de TSI al diagnóstico 62 62

Evolución de nuestra paciente: 14 años: Diagnóstico EGB. Tratamiento con Metimazol y propanolol Ajuste de dosis: 0,5-0,3-0,1 mg/kg día 15-17 años: Metimazol 5 mg/día de mantenimiento Mantiene acs TSI elevados 17 años : Recidiva del hipertiroidismo Aumento de dosis de Metimazol hasta 0,4 mg/kg/día 17 años 6 meses : Tiroidectomía total Tratamiento sustitutivo con Tiroxina 63 63

MUCHAS GRACIAS!!!