HEMOFILIA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

PREVALENCIA Hemofilia A 1/5000 - Hemofilia B 1/25000 - VWD 3% población

FVIII-VWF FVIIIa FVIII VWF N N C C S-S S-S IIa, FXa Vlot et al., 1998 A1 A2 FVIIIa C2 C1 A3 IIa, FXa 372 A2 FVIII 740 A1 C1 A3 B VWF C2 1689 N N C C S-S S-S Vlot et al., 1998

Propéptido Subunidad Madura protómero dominios funcionales ligandos Factor von Willebrand Propéptido Subunidad Madura I S 1 2050 D1 D2 D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2 S I D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2 S I RGD Colágeno GPIIb-IIIa FVIII GPIb Heparina Heparina Colágeno Sulfátidos

vWF Ensamble y Catabolismo Proteolisis aumentada (vWD2A) ADAMTS-13 kproteolisis Inicial Plasma vWF Ensamble y Catabolismo ksecreción kdepuración Depuración aumentada (vWD1 Vicenza) Sadler JE, 2005

FVIII/VWF - Propiedades Adhesión Endotelio/Sub Transporta FVIII Clínica Hemofilia vWD Producción S. Hepáticos C. Endoteliales Megacariocitos Gen Cromosoma X Cromosoma 12 Molécula Heterodímero Multímero Función Coagulación Procofactor

FVIII/VWF - Nomenclatura Factor VIII Antígeno FVIII:Ag Función FVIII Factor von Willebrand Proteína Madura VWF VWF:Ag Cofactor Ristocetina VWF:RCo Unión al Colágeno VWF:CB Unión al Factor VIII VWF:FVIIIB ISTH

VWD Clasificación Revisada Sadler E, 1994 Tipo 1 Deficiencia cuantitativa parcial Tipo 2 Alteración cualitativa Tipo 3 “Ausencia”de VWF

VWF Cromosoma 12 (12p1212pter) VWD Genética VWF Cromosoma 12 (12p1212pter)

Modificadires Ambientales Enfermedad primariamutación VWF Expresión Variable Penetrancia Incompleta Chance Modificadires Ambientales edad, género, trauma Enfermedad primariamutación ? Genes modificadores Niveles Variables VWF Difícil Diagnóstico Ginsburg D, 2001

VWF-Variabilidad Individual Familiar

VWF-Variabilidad Factores 40% no genéticos 60% genéticos

VWF-Variabilidad Factores no-genéticos Edad Estrés Ejercicio H. Tiroideas Estrógenos F.Aguda

VWF-Variabilidad Factores genéticos Grupo ABO  20-30% variabilidad Grupo “O” VWF Hipótesis Glicosilación Alteración procesamiento estabilidad secreción

VWD Distribución según grupo ABO “AB” 0,6%  difícil diagnóstico “O” 70%  más sintomático > frecuencia de consulta Woods AI, 2001

VWF Pruebas Específicas Cuantitativa Cualitativa VWF:Ag SI NO VWF:RCo SI SI VWF:CB SI SI Multímeros SEMI SI

VWF-ELISA 1 2 3 4 1. Anti-VWF inmovilizado 1 2 3 4 a-vWF vWF a-vWF-HRP Color-Abs 2. Incubación con muestra o control 1. Anti-VWF inmovilizado 3. Incubación con anti-VWF-conjugado 4. Incubación con sustrato cromogénico

VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente

Agregación c/Ristocetina VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente Ristocetina Agregometría Agregación c/Ristocetina

Agregación c/Ristocetina VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente Ristocetina Agregometría Agregación c/Ristocetina PRP Plaquetas del paciente Plasma del paciente

Agregación c/Ristocetina VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente Ristocetina Agregometría Agregación c/Ristocetina PRP Plaquetas del paciente Plasma Ristocetina Agregometría

Agregación c/Ristocetina Normal Agregación c/Ristocetina vWD-Tipo 1 vWD-Tipo 2A vWD-Tipo 3 Kasper C, 2005

VWF:CB Unión Colágeno 1 2 3 4 1. Inmovilización 5 6 2. Bloqueo 1 2 Colágeno Tipo III BSA 3 a-vWFconejo Muestra 4 Esferas poliestireno IgG F(ab’)2* 1. Inmovilización 5 6 2. Bloqueo 3. Colágeno  VWF Citometría de flujo 4. VWF  a-VWF 5. a-VWF  IgGF(ab’)2fluoresceína 6. Adquisición

Actividad VWF-ELISA 1 2 3 4 a-vWF vWF a-vWF-HRP Color-Abs 1. AcMo a-vWFepitope funcional inmovilizado 2. Incubación con muestra o control 3. Incubación con anti-vWF-conjugado 4. Incubación con sustrato cromogénico

Agregación c/Ristocetina Kasper C, 2005

vWD-Tipo 2 Clasificación Revisada Sadler E, 1994 2A  función plaquetaria  Multímeros APM 2M  función plaquetaria c/Multímeros APM 2N  afinidad VWF-FVIII* *símil Hemofilia A, autosómica 2B  afinidad VWF-GPIb-IX

VWF:FVIIIB Enlace FVIII  VWF 1 2 3 4 a-vWF vWF FVIII Color-Abs CaCl2 0,4M 1. Anticuerpo a-vWF inmovilizado 2. Incubación con muestra o control 3. Incubación FVIII purificado/CaCl2 4. Incubación con sustrato cromogénico

VWF:FVIIIB Enlace FVIII  VWF -3.50 -3.25 -3.00 -2.75 -2.50 -2.25 -2.00 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 Referencia Paciente 1 Paciente 2 Absorbancia 405nm

2N-Variante Normandy Biología Molecular. -. Secuenciación. -. Enz 2N-Variante Normandy Biología Molecular - Secuenciación - Enz. restricción

VWF- Arg19Trp (C2594T) Exón 18 Enzima BspMI Mutación Normal 1-244 pb 2-148 pb 3-96 pb Normal 148 pb 96 pb Mutado 244 pb 1 2 3 Mutación Normal

Screening VWD Estrategia Diagnóstica * T. Sangría APTT (fVIII) Adhesividad Tiempo de obstrucción (PFA) *no permiten excluir VWD

Diagnóstico VWD Estrategia Diagnóstica -VWF plasma/plaquetas VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB -FVIII en plasma

Clasificación VWD Estrategia Diagnóstica Multímeros RIPA Unión GP plaquetarias VWF:FVIIIB Biología Molecular

vWD- Importancia Dignóstica VWF:RCo Prueba más sensible VWF:Ag CorrelacionaVWF:RCo Ratio=1Tipo1 Ratio<1Tipo2 FVIII Util para el manejo clínico T. Sangría CorrelacionaVWF:RCo (T1) Detecta defecto plaquetario RIPA Detecta Tipo 2B Castaman G, 2003

vWD- Importancia Dignóstica A.Multimérico DiscriminaTipo 2M, 2A, 2B VWFplaquetario Predice respuesta DDAVPTipo 1 VWF:FVIIIB DetectaTipo 2N VWF:CB CorrelacionaVWF:RCo (T1) Sensibilidad  colágeno CT PFA-100 Especificidad (?) Castaman G, 2003

HEMOFILIA VON WILLEBRAND Diagnóstico Diferencial

Enfermedad de von Willebrand Cofactor de ristocetina * Antígeno de factor vW  o N Factor VIII  o N Tiempo de Sangría  o N *excepto la variante 2N

Hemofilia Cofactor de ristocetina N Antígeno de factor vW N Factor VIII  Tiempo de Sangría N

Hemofilia-VWD 2N Hemofilia VWD2N VWF:RCo N N Factor VIII   VWF:FVIIIB N 

VWD Laboratorio Diagnóstico Control de terapéutica

COAGULPATIAS Orientación Diagnóstica

PRUEBAS V. INTRINSECA TTPA V. EXTRINSECA TP V. FINAL TT FC XII XIIa XI XIa Ca2+ V. EXTRINSECA TP X Xa Va FL Ca2+ FT VIIa Ca2+ IX IXa VIIIa FL Ca2+ Fibrinógeno M. Fibrina Fibrina V. FINAL TT II IIa XIIIa Activación

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

Gracias