XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS en CIRUGÍA.

Presentación del tema: "XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS en CIRUGÍA."— Transcripción de la presentación:

1 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS en CIRUGÍA

2 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Análisis estadístico de una colección de resultados de estudios individuales que son integrados en uno solo, para determinar si existen diferencias entre dos tratamientos … Gene Glass (1976) … con la potencial capacidad de resolver controversias existentes en la literatura

3 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Revisión narrativa Revisión sistemática Metaanálisis BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA RESULTADOS RESUMIDOS

4 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Formulación de objetivos Búsqueda bibliográfica Cálculos Resultados Puntos débiles PRESENTACIÓN Conclusiones y Recomendaciones Recogida de datos Criterios Inclusión-Exclusión Calidad de los estudios Selección

5 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía SELECCIÓN: Calidad www.consort-statement.org www.strobe-statement.org Estudios incluidos Normas CONSORT (ensayos clínicos) Normas STROBE (no aleatorizados)

6 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RECOGIDA de DATOS: variables Cuantitativas Grupo AGrupo B AñoEstudioTotalMediaDesv. Est. Autor 1 1999 50 12 8 60 6 10 Autor 2 2001 75 20 6 85 4 15 Autor 3 2005 90 10 4 120 2 6 Diferencia Media Ponderada TotalMediaDesv. Est.

7 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RECOGIDA de DATOS: variables Cualitativas Grupo AGrupo B AñoEstudio TotalSucesos TotalSucesos Autor 1 1999 125 30 130 25 Autor 2 2001 250 48 245 66 Autor 3 2005 135 44 139 55 Diferencia Ponderada de RIESGO: Diferencia de proporciones, Odds ratio, Riesgo relativo, etc.

8 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía MODELOS de CÁLCULO: 1º) Efectos Fijos Población similar Variables similares Medidas similares Método similar Objetivos similares Mínima sospecha de sesgos Búsqueda exhaustiva de estudios … Ensayos de “gran calidad” Ensayo clínico 1 Ensayo clínico 2 Ensayo clínico 3 Metaanálisis + +

9 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía MODELOS de CÁLCULO: 2º) Efectos Aleatorios Poblaciones distintas Objetivos no coincidentes Método diferente Medidas dispares Posibilidad de sesgos Búsqueda menos completa Ensayos de “menor calidad” EC 1 EC 2 EC 3 Metaanálisis + +

10 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía MODELOS de CÁLCULO EFECTOS FIJOS: Mayor diferencia Mayor diferencia Mayor precisión Mayor precisión EFECTOS ALEATORIOS: Menor diferencia Menor diferencia Menor precisión Menor precisión

11 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RESULTADOS: Gráfico FOREST Mejor AMejor B 0

12 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RESULTADOS: Gráfico FUNNEL -15-11-7-3159 5 4 3 2 1 Menor muestra ERROR ESTÁNDAR DIFERENCIAS

13 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA HETEROGENEIDAD SESGO de PUBLICACIÓN RESULTADOS: Puntos débiles

14 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía ¡¡ HETEROGENEIDAD !! RESULTADO SESGO de PUBLICACIÓN RESULTADOS: Orden de lectura

15 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía 0 Mejor AMejor B Heterogeneidad

16 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Heterogeneidad 0 Mejor AMejor B

17 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Heterogeneidad I2 I2 > 15-20% p < 0,05 Estadístico I 2 (%) y Valor p

18 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía 4090140 0 Mejor AMejor B -40 I 2 = 85% p < 0,001 Heterogeneidad

19 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía -20-1010 0 Mejor AMejor B I 2 = 3% p = 0,90 Heterogeneidad

20 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía -15-5515 0 Mejor AMejor B I 2 = 36% p = 0,28 Heterogeneidad

21 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación -15-11-7-3159 5 4 3 2 1 DIFERENCIAS ERROR ESTÁNDAR Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores Ensayos negativos

22 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación -15-11-7-3159 5 4 3 2 1 DIFERENCIAS Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores ERROR ESTÁNDAR

23 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación -15-11-7-3159 5 4 3 2 1 DIFERENCIAS Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores ERROR ESTÁNDAR

24 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación -15-11-7-3159 5 4 3 2 1 DIFERENCIAS Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores ERROR ESTÁNDAR

25 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgos en general Análisis de Sensibilidad : Excluir cada uno de los estudios y calcular el resultado Si los resultados difieren ampliamente … HETEROGENEIDAD & SESGOS ¡Siempre provienen de los mismos ensayos clínicos!

26 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgos en general DIFERENCIAS Análisis de Sensibilidad

27 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgos en general Análisis de Sensibilidad DIFERENCIAS

28 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía En Cirugía Menos ensayos clínicos disponibles y con distintos enfoques Metaanálisis de “Efectos Aleatorios” Existencia de factores de confusión en los ensayos clínicos quirúrgicos Selección de casos y aleatorización Medición de variables de resultados Derivados de la Técnica Quirúrgica Derivados del FACTOR CIRUJANO

29 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Consecuencia: Heterogeneidad Reinicio ingesta oral en Cáncer Gástrico precoz ( Memon et al.)

30 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Consecuencia: Heterogeneidad Mortalidad relacionada con el Cáncer de Colon ( Reza et al.)

31 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Factor Cirujano ¿Principio de incertidumbre? Selección antes de aleatorizar Publicación (revisión por pares) Selección para metaanálisis Interacción Cirujano-Técnica Curva de aprendizaje Variabilidad en una misma técnica Preferencia hacia una técnica Experiencia (nº casos operados) Sesgo de publicación { { Heterogeneidad

32 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Normas QUOROM Metaanálisis www.consort-statement.org PUBLICACIÓN: Confección y Presentación

33 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía PUBLICACIÓN: Normas QUOROM PUNTOS DÉBILES: “mil conejos blancos no hacen un caballo blanco”

34 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Consideraciones finales Metaanálisis ≠ “Asunto Resuelto” Pero es mejor que cualquier ensayo individual: Es un resumen ponderado Aporta más información y más detalles de interés La heterogeneidad, en sí misma no es algo absolutamente pernicioso, pues identifica: Puntos de controversia Puntos de variabilidad Posibles fuentes de sesgos Aspectos a seguir investigando Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!

35 XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía En Cirugía, hasta un metaanálisis de resultados heterogéneos, siempre que esté bien confeccionado y presentado, seguirá ocupando el primer puesto de la Medicina Basada en la Evidencia CONCLUSIÓN