Coagulopatías hereditarias Dra. Judith Izquierdo Medicina Interna.

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1 Coagulopatías hereditarias Dra. Judith Izquierdo Medicina Interna

2 Coagulopatías hereditarias Grupo heterogéneo de enfermedades hemorrágicas que afectan a los diferentes mecanismos de la coagulación. Se agrupan dentro de las enfermedades de tendencia hemorrágica. Pueden ser de origen primario o secundario.

3 Clasificación Purpuras o defectos en la hemostasia primaria ♪Vasculares ♪Trombocitopenicas ♪Trombocitopáticas Hemofilias o defectos de la hemostasia secundaria ♪Coagulopatías hereditarias ♪Coagulopatías adquiridas ♪Coagulopatías combinadas

4 Manifestaciones Purpuras: hemorragias mucocutáneas de intensidad variable, petequias, equimosis, telangiectasia (purpura seca), gingivorragias, hemorragia transvaginal (purpura húmeda) Coagulopatías: hemartrosis recurrentes, hematomas diseminados, hemorragias gastrointestinales, retroperitoneales, intraabdominales, SNC, hemotórax

5 Hemofilias A y B Coagulopatías hereditarias caracterizadas por la deficiencia funcional o cuantitativa del factor VII (hemofilia A, 85%) o del factor IX (hemofilia B,14%), hemofilia C (factor XI, 1%) Defecto localizado en el brazo largo del cromosoma X

6 Manifestaciones clínicas Hemorragias en músculos y articulaciones de intensidad variable de acuerdo con el nivel circulante

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9 Historia Hebreos Europa: reina Victoria Inglaterra Rusia: principe Alexis Otto 1939 Wright 1983 (alargamiento Tiempo de coagulación) Addis 1910 (defecto proteína coagulación) Pavlovsky 1947: hemofilia B

10 Incidencia Mundial 1:10mil hab. Hemofilia A 1:40mil hab. Hemofilia B 400 mil hemofilicos en todo el mundo México: H.A 4000-5000 H.B. 1000 y 1230 La hemofilia A se presenta en el 80% de los casos vs 20-25% hemofilia B

11 Naturaleza de la alteración genética Hemofilia A: alteraciones que afectan al factor VIII. (hemofilia clásica) – Gen: brazo largo cromosoma x (q28) – Síntesis: hepatocitos, bazo, nodos linfáticos, riñón. – Mutaciones (más de 600: deleciones inserciones, mutaciones puntuales)

12 Hemofilia B: deficiencia de factor IX (enf. De Christmas) – Gen factor IX localizado en región distal del brazo largo del cromosoma X – Identificación de 10 polimorfismos – 4% mutaciones deleciones, inserciones o reagrupamientos – México 30 mutaciones en 31 familias estudiadas

13 Herencia Enfermedad ligada al cromosoma X, es decir las mujeres la portan y los hombres la manifiestan Los hijos de una mujer portadora tienen 50% de Pb de tener el gen anormal 70-75% de los hemofílicos tienen antecedentes familiares de la enfermedad 25 y 30 % de los casos presentan una mutación de novo

14 Herencia 1)Todas las hijas de un hemofílico son portadoras obligadas 2)Todos los hijos de un hemofílico son normales 3)Cerca de la mitad de las hermanas de un hemofílico son portadoras 4)Casi la mitad de una portadora serán hemofílicos 5)Aproximadamente la mitad de las hijas de una portadora serán portadoras

15 Hemofilia

16 Herencia La presencia de hemofilia en las mujeres solo se presenta en los siguientes casos a)Iyonización extrema al azar b)Hija de padre hemofílico y madre portadora c)Asociación de la enf. De Turner Es común observar en portadoras de hemofilia concentraciones plasmáticas del FVIII o IV < 50UI/dl.

17 Gravedad de la enfermedad Los defectos de la molécula del FVIII o IX pueden ser por un defecto en la síntesis que ocasiona una disminución en la concentración plasmática de la molécula. También existen defectos cualitativos: factores disfuncionantes. (material de reacción cruzada).

18 Clasificación de la gravedad de las Hemofilias TipoActividad del factor deficiente Grave<1UI/dl Moderado1-5 UI/dl Severo> 5UI/dl Subhemofílicos/ portadoras 5-50U/dl Valores normales50-150

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20 Fisiopatología FVIII y XI Forman un complejo de activación del FX denominado complejo Xasa, participan de manera conjunta en una fase de sostén o mantenimiento de la coagulación. La deficiencia se traduce en un retardo en la formación del coagulo:. La formación de fibrina es tardía y clínicamente predispone al enfermo a hemorragias

21 Presentación clínica Los datos clínicos de los 2 tipos de hemofilia son idénticos, varían solo en relación con el grado de deficiencia Hemorragia ♪ intensidad dependiente del nivel circulante del factor deficiente, presencia de inhibidores, traumatismos, tipo de actividad física cotidiana, deportiva Síntomas asociados a secuelas y complicaciones de sx hemorrágico Los datos clínicos de los 2 tipos de hemofilia son idénticos, varían solo en relación con el grado de deficiencia Hemorragia ♪ intensidad dependiente del nivel circulante del factor deficiente, presencia de inhibidores, traumatismos, tipo de actividad física cotidiana, deportiva Síntomas asociados a secuelas y complicaciones de sx hemorrágico

22 Presentación clínica Hemartrosis: art. Más afectadas tobillos, codos, rodillas Hematomas musculares: Posterior a trauma, manifiesta por tumefacción dolorosa, puede existir compromiso circulatorio, contracturas y trastornos neurotróficos. Hematuria Hemorragias GI Hemartrosis: art. Más afectadas tobillos, codos, rodillas Hematomas musculares: Posterior a trauma, manifiesta por tumefacción dolorosa, puede existir compromiso circulatorio, contracturas y trastornos neurotróficos. Hematuria Hemorragias GI

23 Presentación clínica Hemorragia a SNC: manifestación grave, mortal en ocasiones, puede provocar lesiones focales o de mayor extensión Hemorragia posoperatoria: complicación de falta de preparación con terapia sustitutiva Hemorragias bucales: prevención c/higiene. Prevención de hemorragias en caso de extracción: terapia sustitutiva Hemorragia a SNC: manifestación grave, mortal en ocasiones, puede provocar lesiones focales o de mayor extensión Hemorragia posoperatoria: complicación de falta de preparación con terapia sustitutiva Hemorragias bucales: prevención c/higiene. Prevención de hemorragias en caso de extracción: terapia sustitutiva

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28 Cuadro clínico

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32 Diagnóstico Historia familiar Estudios de laboratorio Pruebas de escrutinio ♪cuenta de plaquetas ♪tiempo de hemorragia ♪TP, TT ♪TTPa alargado (nivel de FVIII o XI menor a 50%), corregir TTPa Cuantificación de factores Estudio de portadoras. Consejo genético

33 Diagnóstico diferencial Resto de deficiencias hereditarias de los factores de coagulación como FVII, FX, FII o bien como deficiencias hereditarias combinadas FV, FVIII La hemofilia A debe diferenciarse de Enf. Von Willebrand

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35 Tratamiento Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente, mediante la administración de concentrados crudos o purificados Toda hemorragia en un paciente con hemofilia es una urgencia

36 Tratamiento Medidas locales Taponamiento, inmovilización, aplicación de compresas frías. Medidas generales AINES,antifibrinolíticos concentrados purificados del factor deficiente Medidas para cohibir la hemorrágia: desmopresina, fibrinas adhesivas, trombina tópica

37 tratamiento Infusión de 1UIde FVIII/kg incrementa la concentración de FVIII del plasma a 2UI/dl, VM 8-12 h Infusión de 1 UI de FIX/ vm 18-24h Dosis variable, dependiente de sitio de hemorragia así como duración el Tx

38 complicaciones Inhibidores Artropatía hemofílica Pseudotumor hemofílico Contaminación viral

39 Enfermedad de von willebrand

40 ¿ que es la enfermedad de Von Willebrand? el trastorno hemorrágico hereditario más común en los seres humanos. La característica central de todos los tipos de EVW es la presencia de cantidades reducidas de FVW o de formas anormales del FVW en el torrente sanguíneo el trastorno hemorrágico hereditario más común en los seres humanos. La característica central de todos los tipos de EVW es la presencia de cantidades reducidas de FVW o de formas anormales del FVW en el torrente sanguíneo

41 tiempo de sangrado prolongado a pesar de presentar un recuento plaquetario normal, FVIII ↓ (EVWT3) Transmisión autosómico dominante El FVW es codificado por un gene del cromosoma humano 12 El gene del FVW se sintetiza en dos tipos de células: – endotelio vascular y megacariocitos tiempo de sangrado prolongado a pesar de presentar un recuento plaquetario normal, FVIII ↓ (EVWT3) Transmisión autosómico dominante El FVW es codificado por un gene del cromosoma humano 12 El gene del FVW se sintetiza en dos tipos de células: – endotelio vascular y megacariocitos

42 VIII

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44 Criterios de diagnóstico para la enfermedad de von Willebrand 1. Historial personal de hemorragias mucocutáneas excesivas 2. Pruebas de laboratorio de hemostasia consistentes con la EVW 3. Historial familiar de hemorragias excesivas Criterios de diagnóstico para la enfermedad de von Willebrand 1. Historial personal de hemorragias mucocutáneas excesivas 2. Pruebas de laboratorio de hemostasia consistentes con la EVW 3. Historial familiar de hemorragias excesivas

45 ¿Cómo se manifiesta? Propensión a los moretones Laceraciones con hemorragias prolongadas Epistaxis Hemorragia de las encías Menorragia Hemorragia posterior a cx dental Hemorragia posterior a intervenciones qx Hemorragia posparto excesiva Hematomas musculares (EVW tipo 3) Hemartrosis (EVW tipo 3) Propensión a los moretones Laceraciones con hemorragias prolongadas Epistaxis Hemorragia de las encías Menorragia Hemorragia posterior a cx dental Hemorragia posterior a intervenciones qx Hemorragia posparto excesiva Hematomas musculares (EVW tipo 3) Hemartrosis (EVW tipo 3)

46 Pruebas diagnósticas

47 Niveles variables de FVW y FVIII Estrés Ejercicio ciclo menstrual tratamientos Hormonales Embarazo Estrés Ejercicio ciclo menstrual tratamientos Hormonales Embarazo

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49 tratamiento Terapia coadyuvante Ácido tranexámico y ácido epsilón aminocaproico aplicación de preparaciones hemostáticas tópicas Terapia hormonal: combinación de anticonceptivos (elevan parcialmente las concentraciones de FVW y FVIII) sistemas intrauterinos con progesterona Reposición de hierro Terapia coadyuvante Ácido tranexámico y ácido epsilón aminocaproico aplicación de preparaciones hemostáticas tópicas Terapia hormonal: combinación de anticonceptivos (elevan parcialmente las concentraciones de FVW y FVIII) sistemas intrauterinos con progesterona Reposición de hierro Estrategias para incrementar las concentraciones de factor von Willebrand 1. Liberación de reservas intrínsecas de FVW Desmopresina (DDAVP) - IV, SC, IN 2. Administración de concentrado de FVW Concentrados de FVW/FVIII derivados de plasma IV: intravenosa SC: subcutánea IN: intranasal Estrategias para incrementar las concentraciones de factor von Willebrand 1. Liberación de reservas intrínsecas de FVW Desmopresina (DDAVP) - IV, SC, IN 2. Administración de concentrado de FVW Concentrados de FVW/FVIII derivados de plasma IV: intravenosa SC: subcutánea IN: intranasal

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