Generalidades: Tumores óseos

Tumores óseos MALIGNOS MALIGNOS PRIMARIOS BENIGNOS Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

Estudios de imagen de una lesión ósea Radiografía simple de la zona en dos proyecciones. Lo primero a realizar CT, para localizar mejor la lesión, y estudiar mejor la integridad cortical, la posible reacción perióstica… Resonancia magnética: Caracteriza mejor la lesión de partes blandas (grasa, sangre…), la extensión tumoral, los vasos… Gammagrafía ósea (Tc99) y PET: Para el estudio de lesiones multifocales y controlar el tratamiento

Datos a tener en cuenta en una lesión ósea Edad: niño, <30 años, >30 años Clínica: asintomático, dolor, tumefacción, fiebre, leucocitosis ¿Qué hueso? Algunos tumores tienen localizaciones típicas ¿Dónde en eje longitudinal?: epífisis, metáfisis, diáfisis ¿Dónde en eje transversal?: medular (central o excéntrica), cortical, yuxtacortical Densidad: Lítica o lucente, blástica o esclerótica, mixta (lítica y blástica) Patrón de destrucción: geográfico, apolillado, permeativo. Zona de transición: bien definida (delgada), mal definida (ancha) Puntos a tener en cuenta.

Datos a tener en cuenta en una lesión ósea Borde esclerótico: Sí, no, anchura del mismo Composición de la lesión: líquido, grasa… Matriz: cartilaginosa(condroide), ósea, fibrosa (vidrio deslustrado…) Integridad de la cortical: festoneamiento endosteal (grado), destrucción cortical Posible expansión ósea: ausente, discreta, importante (aneurismática) Reacción perióstica: no agresiva, agresiva Componente de partes blandas: Sí, no Única o múltiple: Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

1. Edad del paciente <30 años: La inmensa mayoría son lesiones benignas La malignidad primaria más frecuente en el niño es el osteosarcoma El condroblastoma es un tumor del hueso inmaduro El tumor de células gigantes se da en el hueso maduro En jóvenes: Quiste óseo simple, fibroma no osificante, osteosarcoma sarcoma de Ewing… >30 años: Probablemente malignas. 1º metástasis, 2º mieloma 3º condrosarcoma. La malignidad primaria más frecuente del adulto es el mieloma. En un adulto una lesión lítica, aún con signos de benignidad, puede ser una metástasis. Poner un cuadro con las edades más frecuentes de los tumores.

1. Preferencias de edad de los tumores óseos Poner un cuadro con las edades más frecuentes de los tumores. Benigno Maligno

2. Clínica Dolor: Inespecífico pero siempre presente en tumores malignos. Hinchazón: Inespecífico. Más en malignos. Limitación de la movilidad: Sobre todo en tumores periarticulares. Fractura patológica: Por lesión benigna (niños) maligna (adultos) Hallazgo casual (asintomático): Defecto fibroso cortical, encondroma… Laboratorio: Osteomielitis y sarcoma de Ewing: leucocitosis (y fiebre) Osteosarcoma: Fosfatasa alcalina Metástasis y mieloma: Anemia, hipercalcemia Mieloma: Proteina de Bence-Jones en orina Wilms, osteomielitis…

3. ¿En qué hueso asienta? Rodilla (fémur distal y tibia proximal): Osteosarcoma Clivus y sacro: Cordoma Tibia: Adamantinoma Húmero proximal: Quiste óseo simple Tibia proximal: Tumor de células gigantes Arco vertebral: Osteoblastoma Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

4. ¿Dónde se localiza en el eje longitudinal? Diáfisis: Tumores de células redondas Displasia fibrosa Osteoma osteoide Metáfisis: Defecto fibroso cortical Osteocondroma Encondroma Osteosarcoma Subrallar Epífisis: Tumor de células gigantes Condroblastoma

5. ¿Dónde se localiza en el eje transversal? Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas. Medular Central Displasia fibrosa Quiste óseo simple Encondroma Medular Excéntrico Osteosarcoma Tumor de células gigantes Condroblastoma Cortical Defecto fibroso cortical Osteocondroma Osteoma osteoide Parosteal/yuxtacortical Osteosarcoma parosteal Osteocondroma

6. Densidad de la lesión Por sí misma no indica la agresividad de la lesión Poner un ejemplo de cada. Radiolúcida o lítica: Lesión que es menos densa que el hueso que la rodea, por lo que se ve más negra que éste. “Lítica” indica destrucción ósea. Blástica, esclerótica, radiodensa: Lesión más densa que el hueso que la rodea. Mixta: Mezcla de las dos anteriores

7. Patrón de destrucción ósea Geográfico: Lesión lítica de bordes bien definidos. Sugiere lesión no agresiva, casi siempre benigna, sobre todo si tiene borde esclerótico: Encondroma, defecto fibroso cortical, displasia fibrosa, quiste óseo simple Apolillado: Múltiples pequeñas lesiones líticas mal definidas. Indica lesión agresiva, frecuentemente maligna: Sarcoma de Ewing, metástasis, mieloma, osteomielitis… Permeativo: Infinidad de mínimas lesiones líticas mal definidas, sutiles. Sugiere mayor agresividad. Casi siempre son lesiones malignas: Sarcoma de Ewing, metástasis, mieloma, osteomielitis… Poner ejemplos a la derecha

8. Zona de transición Estrecha (bien definida): Ancha (mal definida): Se refiere a lo bien o mal definida (o delimitada) que esté la lesión con respecto al resto del hueso. La zona de transición puede ser: Estrecha (bien definida): Generalmente en lesiones no agresivas o de lento crecimiento. Ancha (mal definida): Generalmente en lesiones agresivas o de rápido crecimiento. Poner ejemplos.

9. Borde esclerótico Representa la respuesta del hueso a la lesión, generalmente no agresiva. Puede ser fino: rodea a una lesión poco o nada activa grueso: rodea a una lesión más activa (Absceso de Brodie) Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

10. Composición de la lesión (Matriz) Matriz cartilaginosa Benignos: -Osteocondroma -Encondroma -Condroblastoma Malignos: -Condrosarcoma Matriz ósea Benignos: -Islote óseo -Osteoma -Osteoma osteoide -Osteoblastoma Malignos: -Osteosarcoma -convencional (blástico) -telangiectásico (lítico) -parosteal (blástico) Matriz fibrosa Benignos: -Defecto fibroso cortical o fibroma no osificante -Displasia fibrosa Malignos: -Fibrosarcoma

10. Composición de la lesión (Matriz): Ejemplos Matriz cartilaginosa (condroide): Tumores formadores de cartílago. Pequeñas calcificaciones en forma de arco, anillo o punteadas. Benigna: Encondroma Maligna: Condrosarcoma Benigna: Islote óseo Maligna: Osteosarcoma Matriz ósea: Tumores formadores de hueso. Aspecto esclerótico, algodonoso. Matriz fibrosa: En vidrio deslustrado; displasia fibrosa. Líquido: Quiste óseo simple Grasa: Lipoma Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

12. Integridad de la cortical La expansión ósea indica adaptación ósea más que agresividad. Normal Displasia fibrosa Encondroma Mieloma Tumor de células gig. Cortical íntegra Festoneamiento escaso: Adelgazamiento endosteal menor del 50%. Encondroma, displasia fibrosa Festoneamiento moderado: Adelgazamiento endosteal mayor del 50%. Pueden asociar expansión del hueso. Destrucción cortical: Destrucción cortical completa. Agresiva.

13. Expansión o insuflación ósea Poner ejemplos Displasia fibrosa Encondroma en 2º MC Quiste óseo aneurismático Discreta Moderada Importante/Aneurismática

14. Reacción perióstica no agresiva o benigna (sólida o no interrumpida) Poner ejemplos (Kindle de tumores) Osteoma osteoide (o en fractura de estrés) Estasis venoso Osteoartropatía hipertrófica

14. Reacción perióstica agresiva o maligna (interrumpida) Espiculada -en cepillo -en sol naciente Desorganizada o compleja Triángulo de Codman En lesiones malignas y oteomielitis. En capas de cebolla Poner ejemplos (Kindle de tumores)

15. Componente de partes blandas Se refiere a la presencia de una masa de partes blandas extendiéndose por fuera de una lesión ósea. Indica lesión agresiva maligna salvo algunas excepciones (osteomielitis, tumor de células gigantes, quiste óseo aneurismático). La masa podría contener distintos tipos de tejidos blandos, grasa, líquido, gas, calcificaciones… Frecuentemente no se ve con Rx. A veces no se sabe si la masa primariamente es de partes blandas u ósea. El sarcoma de Ewing tiene una gran masa de partes blandas Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas. Sarcoma de Ewing Gran masa de partes blandas y destrucción ósea

16. Lesiones múltiples Líticas: Blásticas: lesiones líticas múltiples Líticas: >40 años: Metástasis o mieloma. Niño con síndrome constitucional: Osteomielitis, granuloma eosinófilo, displasia fibrosa, encodromatosis múltiple. Blásticas: Metástasis: Próstata, mama, vejiga Otras metástasis tratadas Para la detección de metástasis múltiples se usa la gammagrafía ósea salvo en tumores cuyas metástasis son puramente líticas como el mieloma en el que usamos mapa óseo. lesiones blásticas múltiples Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

¿Agresiva o no agresiva? Basándonos en el estudio de los puntos anteriores decidimos si se trata de una lesión no agresiva o agresiva y hacemos un diagnóstico diferencial aproximado. Recordad que son signos de agresividad: Bordes mal definidos Amplia zona de transición Destrucción cortical Reacción perióstica agresiva Masa de partes blandas Y que hay lesiones benignas con signos Rx de agresividad: Fractura avulsión Osteomielitis, Granuloma eosinófilo, Tumor de células gigantes Cuanto más conocimiento del tema tengáis, menos lesiones se os pasarán y mejores decisiones tomareis. En lo que respecta a vosotros, como médicos de urgencia o de atención primaria, si veis una lesión sospechosa, lo recomendable es consultar al traumatólogo o al radiólogo y no os fieis sólo de vuestro criterio. Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.

Osteomielitis Vías: Hematógena: niños Directa: adultos (pie diabético, fractura abierta, postcirugía) Síntomas: Fiebre y dolor local. Suele afectar al miembro inferior. Radiología: Signos de lesión ósea agresiva Tumefacción de partes blandas ^ * Niño -Lesiones líticas no bien definidas -Destrucción cortical (*) -Reacción perióstica interrumpida (^) Adulto Destrucción extremidad distal 2º MT y reacción perióstica desorganizada

Osteomielitis: Absceso de Brodie Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas. -En niños. -Dolor y cojera. No suele haber fiebre. -Suele afectar al fémur distal y tibia proximal -Se trata de una osteomielitis subaguda, poco agresiva. -Radiología: -aspecto no agresivo o agresivo -generalmente se aprecia una radiolucencia oval con grueso borde esclerótico

Manejo de una lesión ósea focal Estudio clínico y de imagen Claramente benigna Indeterminada Claramente maligna Probablemente benigna Sospechosa de malignidad Seguimiento radiológico Evolución favorable Mala evolución No tocarla Biopsia Poner un ejemplo de fractura de estres, aunque se irán viendo específicamente por áreas.