REVISION DEL USO DE MARCAPASOS EN SALA DE OPERACIONES Dra. Rosa Fonseca Madrigal Residente de Anestesiología HSJD, Abril 2008

CONTENIDO Historia Introducción Códigos de los marcapasos Evaluación Pre Anestésica Consejos del manejo en SOP por la ASA Marcapasos temporales

HISTORIA 1950’s: Cw Lillehei + Earl Bakken 1958 implantó primer marcapasos en un humano 1974: se crea la nomenclatura actual 1980 Michael Mirowski Desfibrillador- cardioversor implantable “Tuvo problemas en su creación ya que se consideraba poco ético y que podía revivir a los muertos

Introducción 2005: EEUU: 500. 000 portadores de marcapasos 115.000 anuales HSJD: ?????????

Introduccióm Sistema de conducción

Qué es un marcapasos ???? Dispositivo eléctrico capaz de suministrar impulsos intermitentes a una frecuencia determinada, con un potencial suficiente para producir la despolarización artificial de las células cardíacas y la posterior contracción ventricular

Partes del Marcapasos Generador Cables ●Batería / Info Cables endovenosos Cables epicárdico Transcutáneo Transesofágico

Generalidades REUTILIZACIÓN Batería inicial usaban generadores de radioisótopos con Plutonio, los actuales utilizan Litio Compactos: peso aprox . 13 gramos Duración entre 4 y 10 años Según sus fxns Cambio fácil por la estandarización de las conexiones de electrodos

Indicaciones Bloqueo AV Completo Sx, periodos de asistolia que duren > 3 segundos y ritmo escape < 40 lpm, post ablación de nodo AV. Bradicardia sx dada por bloqueo AV 2º grado Bloqueo crónico bi/trifascicular.

Indicaciones Post IAM con: Disfx Nodo Sinusal con bradicardia sx Bloqueo AV 2-3º sx, idem + BHH Disfx Nodo Sinusal con bradicardia sx Síncopes recurrentes dados por estimulación de senos carotideos (síncope vasovagal)

Otros INDICACIONES Prevención de Taquicardias en Snd. QT prolongados Cardiomiopatía hipertrofica ICC Prevención de fibrilación atrial Otros

Códigos genéricos: NBG North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) Describe el comportamiento básico del marcapasos

Códigos Posición 1_ localización física del marcapasos Posición 2_la localización de donde el marcapasos censa la actividad eléctrica intrínseca Posición 3_ la respuesta del marcapasos a la actividad detectada Posición 4_ la programabilidad (telemetría) y la capacidad para adaptarse a la FC

Códigos de marcapasos Posición 5 Posición Cámara Respuesta al censar Programabilidad Antitaquicardia Localización Censa Funciones A= Atrio T = Dispara P= Simple P= Pacing V = Ventriculo I = Inhibe M= Multiprogramable S= Shock D= Dual D= Dual (Inh A y V) R= Adapta FC D= Dual (shock + pacing) O = Ninguno C= Comunicante O= Ninguno

Hallazgos de EKG ATRIAL VENTRICULAR Cable localizado en el apéndice atrial ESPIGA: antes de la onda P Onda P de morfología normal Ritmo normal Cable llega al Ápex de VD Ritmo MP es ANORMAL Ventrículo se contrae de Der/ Izq Morfología similar BRIHH + prolongación QRS V1-V6 QS (-) / rS con R progresa mal QS DII / DIII / aVF DI / aVL: R grandes V5 / V6 S profundas Discordancia ST / T con QRS

MP: ventricular

Ejemplos AAI Pace atrio, censa el atrio, Inhibe la actividad del marcapasos si censa actividad ATRIAL Previene FC < establecida En disfx Nodo SA, AV intacto AAI

Ejemplo VVI Pace ventrículo, censa el ventrículo, Inhibe la actividad del marcapasos si censa actividad VENTRICULO Ante Atrio ineficiente: FA, Flutter atrial Puede haber disincronía si nodo SA intacto ej: BAVC VVI

Ejemplos DDD: A/V censado + pace/ inh Depende de la actividad nativa del corazón Mantiene sincronía “Se censa atrio: contrae, intervalo AV si no hay respuesta pace ventrículo: contrae”

Mal funcionamiento de MP Mal fxn puede ser MORTAL Fallas pueden dividirse: Falla para capturar Falla pace Sobrecenado Infracensado Disritmias inducidas por MP Síndrome de marcapasos

Modo asincrónico POR QUÉ  ASINCRÓNICO: SÓLO Captura , NO censa Modo: VOOOO Únicamente despolariza el miocardio a una frecuencia determinada Al reprogramar el marcapasos previo a ser llevado a SOP esto es lo que se hace. POR QUÉ 

Imanes para Marcapasos Los imanes NO son para tratar emergencias relacionadas con el marcapasos o para evitar los efectos de las interferencias electromagnéticas. Cambiar a un modo asincrónico continuo

Evaluación PreAnestésica Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Manegement Devices ……………

1.Evaluación PreQX Establecer el tipo de MP HxCx, Rx tórax, EKG, EF ID de fabricante Determinar si px es dependiente del MP HxCx bradicardia + síncope Ant de Ablasión nodo AV → MP

2. Preparación PreQx Determinar uso de interferencia electromagnética Establecer si es necesario reprogramar el MP Suspender fx antitaquiarritmica si presente Uso cauterio bipolar o ultrasónico (harmónico)

Interferencia Electrocauterio Ablación con radiofrecuencias Resonancia Magnética Radioterapia Posibles: TEC, Litotripsia

Si se prevé IEM…….. Cambiar MP a modo asincrónico S/s algoritmos especiales ( fx adaptación a la FC) Realizarlos mediante reprogramación o imán si aplica

Preparación Preoperatoria La técnica anestésica no influencia el dispositivo de manejo del ritmo cardiaco Los cambios fisiológicos inducidos por la anestesia, cambios FC, ritmo; podría inducir respuestas inesperadas en el marcapasos.

3. Manejo Intraoperatorio Se aconseja…. Monitorizar el dispositivo EKG y pletismografía

3. Manejo Intraoperatorio Prevenir una potencial disfunción del MP Electrocauterio: Posición de parche: la corriente debe pasar los más lejos del dispositivo y las derivadas Uso corto tiempo Electrocauterio Bipolar o ultrasónico (Harmónico) RM Consenso general: ContraIndicado

3. Manejo Intraoperatorio Litotripsia Evitar que el rayo de litotripsia pase cerca del generador del marcapasos TEC No hay reportes de disfunción del MP asociados a este procedimiento  NO lo contraindican Si hay un mayor riesgo cardiaco durante el TEC Y más aún si existe una enfermedad cardiaca preexistente.

3. Manejo Intraoperatorio Estar listos para atender situaciones de emergencia Desfibrilación Cardioversión Soporte del ritmo Paletas colocarlas lo más lejos del generador para evitar daños al MP Posición Antero Posterior, y con la Carga Normal

4. Manejo PostQx Continuar monitoreo continua del Ritmo /FC Tener disponible equipo de soporte auxiliar Interrogar y reprogramar el MP en el PO inmediato

MARCAPASOS TEMPORALES Son dispositivos utilizados para el control transitorio del ritmo. MP permanente Resuelve el evento desencadenante

Componentes del MTT Generador impulsos eléctricos Electrocatéter Rate/pm o FC Amplitud (OutPut) Sensibilidad

Componentes del MTT Rate / control de FC: Escala de 30 a 180 lpm. Se indica FC Si el paciente supera esa frecuencia mínima el dial de la sensibilidad captará la onda R y se inhibirá el marcapasos. Si sensibilidad está muy baja, el generador ignorará la onda R del latido propio del paciente y marcará un ritmo fijo

Componentes del MTT Amplitud (Out Put): Cantidad de energía necesaria para provocar la despolarización miocárdica Unidad: volts (V) o miliamperios (mA) Se programa mínimo el doble del umbral del valor

Componentes del MTT Sensibilidad: Capacidad del marcapasos para detectar el latido intrínseco del corazón. Se mide en miliVolts (mV) > sensible > detecta Sobresensando (↑ Umbral) Infrasensando (↓ Umbral)

Complicaciones Desplazamiento del electrodo Infección Tromboflebitis Estimulación del musculo diafragmático: puede enunciar una perforación miocárdica Arritmias: riesgo inducir una FV Síndrome del Marcapasos

Bibliografía T.C. Chan, T.Y. Cardall. Electonic Pacemakers. Emerg med Clin N. Am 24 (2006) 179-194. Ronald D. , Miller. Miller Anestesia. Elsevier. Sexta Edición.2005. Cap 35. Practice Advisory for the perioperative management of the patiene with cardiac rythm management device: Pacemakers and Implantable cardioverter-defibrillator. Anestesiology, V 103. N0 1, Jul 2005

Muchas Gracias……

LOS NUEVOS BOMBETAS…Y LOS DE SIEMPRE……

D.J. ROY………………

EL INVITADO SORPRESA…

Botón de AUTO APAGAR……..