MARCAPASOS Y CDI IMPLICACIONES ANESTÉSICAS

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1 MARCAPASOS Y CDI IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Enrique Anaya Residente Anestesia CES

2 HISTORIA Primer marcapasos implantado el 8 de Octubre de 1958
: menor tamaño, batería de Litio, implantación venosa. 1962: Desfibrilación externa como terapia para taquiarritmia 1980: Primera demostración exitosa de Desfibrilación en un humano con ICD – Derivadas liberadoras de esteroides 1985: FDA aprueba ICD para uso práctica médica Baterías de litio: mas pequeñas, mas duraderas, depleción de energía mas gradual, permiten ser monitorizadas Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

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4 Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268
EPIDEMIOLOGÍA 3´ personas tienen Marcapasos. Mas de CDI The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

5 EPIDEMIOLOGÍA USA UK MC CDI nuevos dispositivos por año MC 2.000 CDI nuevos dispositivos cada año Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

6 COMPOSICIÓN MARCAPASOS
Generador de pulso Batería de Litio Chip silicona Circuito electrónico Sistema de derivadas Permite paso de corriente desde el generador hasta las cavidades cardíacas Algunos traen en cubierta una S que significa single chamber Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

7 POLARIDAD Unipolares Bipolares Single pass
Punta de electrodo actúa como cátodo Superficie de generador de pulso: ánodo Bipolares Ambos electrodos están dentro del Corazón Ánodo 1-2 cms proximal a cátodo Menor probabilidad de interferencia Single pass Es muy importante que en el caso de los unipolares, si el generador de pulso no hace contacto con piel con Tejido Celular Subcutáneo de paciente NO es posible que aquellos funcionen adecuadamente Single pass: permite sensing atriales en bicamerales Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

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10 MODOS DE ESTIMULACIÓN Código NBG desde 1987
Cinco posiciones universalmente aceptadas En la actualidad 3 primeras mas comúnmente encontradas Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80

11 NOMENCLATURA The revised NASPE ⁄ BPEG generic code for antibradycardia, adaptiverate, and multisite pacing Pacing and Clinical Electrophysiology 2002; 25: 260–4.

12 MODOS DE PROGRAMACIÓN (1998)
VVI más utilizado AAI: De elección en pacientes con disfunción sinusal y nodo AV intacto VDD: Ideal en casos de nodo sinusal sano con Bloqueo AV DDD: ideal DDD ideal porque 1. se Inhibe completamente con ritmo sinusal 2. Estimulo atrial ante bradicardia sinusal 3. Estímulos AV sincrónicos en caso de bloqueo AV con NS sano Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80

13 MODOS DE PROGRAMACIÓN (2006)
VVI (16.9%) VVIR (24.8%) DDD (27.3%) DDDR (25.4%) Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

14 VVI

15 DDD

16 MODOS DE PROGRAMACIÓN Rate Adaptative: Elimina interferencia de movimiento y la vibración y puede censar la ventilación minuto, temperatura, SVO2, para ajustar la FC VVIR: Fibrilación Auricular crónica con lenta respuesta ventricular AAIR: Disfunción sinusal pura DDDR: Alteración NS y AV concomitantes Los rate adaptative tienen sensores a base de cristales piezoelectricos o acelerometros Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80

17 MODO ASINCRÓNICO AOO – VOO – DOO NO hay sensibilidad
Respuesta es fija a frecuencia deseada De elección en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

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19 TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA

20 MARCAPASOS BICAMERALES
Ventajas Aumentan GC y PAM Preservación flujo coronario Disminuye síntomas de Síndrome Marcapasos Menor incidencia de ICC y dilatación auricular Disminuyen aparición de Fibrilación Auricular (menos remodelamiento) La mayoría de los bicamerales modernos pueden cambiar de un modo a otro de acuerdo a arritmia The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

21 MARCAPASOS BIVENTRICULARES
SOLO en pacientes con Falla cardiaca congestiva Fracción de Eyección baja QRS prolongado No mejoría pese a manejo médico óptimo The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

22 SINDROME MARCAPASOS Descrito desde 1969 CONGESTIVOS:
Efectos hemodinámicos adversos con marcapasos NORMAL que generan limitación para realizar actividades de rutina Asincronía Auriculo- ventricular CONGESTIVOS: Semejan falla cardiaca, disnea, ortopnea, edemas, estertores pulmonares y hepatomegalia. HIPOTENSIVOS Presíncope, síncope y disminución de las cifras tensionales sistólicas en un 20%. INESPECÍFICOS: Dolor precordial, cefalea y fatiga Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

23 RESPUESTA A MAGNETO Varía de acuerdo a marca de dispositivo
Unicamerales entran en pacing asincrónico Bicamerales usualmente entran en asincrónico DDO NUNCA se apaga Marcapasos Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

24 CDI Generador Circuitos Microprocesador Baterías Capacitor
Cubierta de Titanio Circuitos Microprocesador Baterías Capacitor Sistema de Derivadas ATP Generador: es mucho mas grande que de MP. Capacitor es el que mas ocupa espacio. Su función es recibir energía de baterías para aumentarla y poder descargar al paciente con joules. Si no existiese la batería debería ser demasiado grande El sistema de Derivadas libera pequeñas cantidades de esteroides los cuales atenúan la respuesta inflamatoria generada por estos dispositivos ATP Anti Taquicardia Pacing Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

25 CDI Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

26 CDI Funcionamiento Programación para suministrar energía de acuerdo a ritmo Modos de pacing similares a los marcapasos modernos TODAS LAS DESCARGAS SON DOLOROSAS Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

27 RESPUESTA A MAGNETO Se impide liberación de descarga a pacientes
Tiempo mínimo de 20 a 30 segundos Cambio de tono de timbres emitidos NO se altera la función de marcapasos de estos dispositivos Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

28 INDICACIONES MARCAPASOS AHA/ACC
Alteraciones Nodo Sinusal Disfunción del Nodo sinusal con bradicardia sintomática Incompetencia cronotrópica sintomática Bradicardia por medicamentos cuando no hay otra alternativa efectiva (?) The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

29 INDICACIONES MARCAPASOS AHA/ACC
Bloqueo AV Adquirido Bloqueo AV de III grado asociado a: Bradicardia sintomática Bradicardia por medicamentos Asistolia ≥ 3 segundos Ritmo de escape de menos de 40 Ipm Enfermedades neuromusculares Bloqueos postoperatorios Bloqueo de II grado con bradicardia sintomática The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

30 INDICACIONES MARCAPASOS AHA/ACC
Bloqueo Bifascicular y Trifascicular Bloqueo AV completo intermitente Bloqueo AV II grado tipo 2 Síndrome Q-T largo Cardiomiopatía hipertrófica y dilatada. The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

31 INDICACIONES CDI AHA/ACC
Pacientes que han sobrevivido episodio de taquiarritmia ventricular espontánea cuya causa no es reversible Cardiomiopatía con Fracción de Eyección < 35% Post-IAM con FE < 30% y QRS > 120 mseg FV sostenida espontánea Síndrome de Brugada. Terapia puente para trasplante cardiaco The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

32 INTERFERENCIA

33 QUÉ NO DA INTERFERENCIA
Detectores de metales Hornos de microondas Transmisores de televisión Controles remotos de televisión Aparatos de rayos X Radios de banda civil Taladradoras eléctricas Mantas eléctricas Afeitadoras eléctricas Radios de aficionados Almohadillas eléctricas Equipos de seguridad aeroportuaria Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

34 QUÉ SI DA INTERFERENCIA
Grupos electrógenos Equipos para soldar Algunos aparatos utilizados por los dentistas Máquinas de resonancia magnética Máquinas de radioterapia para el tratamiento del cáncer Equipos pesados o motores con imanes potentes Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

35 INTERFERENCIA HOSPITALARIA
Electrocauterio Monitoria Movimiento Potenciales de Acción Muscular Medicamentos Estimulador de Nervio periférico Los aparatos a continuación sí afectan a los marcapasos. Los marcapasos podrían no funcionar correctamente al entrar en contacto con estos dispositivos: Grupos electrógenos Equipos para soldar Algunos aparatos utilizados por los dentistas Máquinas de resonancia magnética Máquinas de radioterapia para el tratamiento del cáncer Equipos pesados o motores con imanes potentes Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

36 INTERFERENCIA Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

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38 EFECTOS DE INTERFERENCIA
Respuestas Potenciales Inhibición Disparo “Reset” a modo de fabricación Modo asincrónico Disparo innecesario de choques Daño físico del dispositivo The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

39 EFECTOS DE INTERFERENCIA
Consecuencias Clínicas: Bradicardia Asistolia Taquiarritmias Disminución de Gasto cardíaco Daño endocárdico The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

40 MANEJO PERIOPERATORIO
Los daños de los dispositivos como tales son solo un 2%. El resto de malfuncionamiento ocurre por mala programación o por interferencia

41 CONSULTA PREANESTESICA
Identificar pacientes con marcapasos/ICD Estimar magnitud de morbilidad cardiológica Determinar dependencia de Marcapasos Examen físico adecuado Marca y Modelo de Dispositivo Para determinar tipo de dispositivo, siempre además ordenar EKG, CXR, pedir HC antigua Siempre preguntar fecha de implantación de dispositivo, ultima revisión, ultimo cambio de baterías, próxima cita, Electrofisiólogo tratante, tenencia de carné La dependencia se sabe porque el pte dice, en casos de sincope que obligo a uso de MP, post ablación de nodo AV, cuando no se evidencia actividad ventricular en modo VVI a la menor frecuencia posible Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

42 CONSULTA PREANESTESICA
Electro fisiólogo tratante Indagar respuesta a Magneto Determinar si existe alta probabilidad de Interferencia electromagnética Saber si se cuenta con equipo necesario para situaciones emergentes Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

43 IDENTIFICACIÓN

44 IDENTIFICACIÓN

45 IDENTIFICACIÓN

46 CONDUCTA PREANESTESICA
Reprogramar a modo Asincrónico Disminución de Sensibilidad Instauración de Frecuencias mayores que actividad intrínseca Desactivar pacing sensible a frecuencia (movimiento muscular, movimientos respiratorios) Desactivar ATP El programar a FC mayores previene interferencia y bradicardias Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

47 MANEJO INTRAOPERATORIO
Placa de electrocauterio lo mas cerca de sitio operatorio y lo mas lejos de MP/ICD Verificar que la placa haga contacto pleno con piel de paciente Monitoría básica (Indicador de pulso) Bisturí Frío, Bipolar o Armónico Planes de contingencia disponibles Si la placa no hace contacto total con piel, el generador de pulso de ICD puede actuar como ánodo Indicadores de pulso como pulsoximetro, dedos, línea arterial Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

48 MANEJO INTRAOPERATORIO
Evitar acidosis, alcalosis, Hiperkalemia, Hipoxemia, isquemia miocárdica, Hiperglicemia severa. Anti arrítmicos. Succinilcolina. NINGÚN agente anestésico genera interferencia directa con estos dispositivos. Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

49 MANEJO POSTOPERTARIO Monitoria estricta
Equipo de desfibrilación disponible Remitir a electrofisiología para verificar persistencia de modo de programación necesario Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

50 PACIENTE URGENTE Identificar tipo dispositivo
Determinar si dispositivo funciona Determinar si EMI genera inestabilidad hemodinámica Magneto Remisión en postoperatorio inmediato a Electrofisiología Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

51 RIESGOS NO QUIRURGICOS
Desfibrilación externa/RCP Resonancia Magnética Litotripsia Radioterapia Diatermia La RMN cada vez es mas segura. Los dispositivos fabricados después de 1995 contienen menos material ferromagnético lo cual los hace mas seguro Evitar las imágenes de alta resolución o por lo menos progresar de menos a mas si es necesario Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

52 QUE SIGUE….. Sistema basado en la nanotecnología y que entre otras cosas podrá ser monitoreado por los médicos desde cualquier parte del mundo a través de un computador y aprovechará la propia energía del corazón para funcionar, sin necesidad de baterías.

53 CONCLUSIONES MP/ICD dispositivos de alta complejidad que requieren manejo especializado NUNCA olvidar posibilidad de interferencia con equipos de ambiente médico Realizar monitoria completa incluida toma de pulso manual Tener equipos de rescate a la mano en caso de eventos adversos Remitir a Electrofisiología una vez terminado procedimiento

54 GRACIAS !!

55 BNP se debe realizar idealmente con técnica combinada.
US para visualización directa del nervio . NS con bajas corrientes para una adecuada identificación. Si solo se dispone de ENP. Realizar solo después de evaluación por electro fisiólogo. Evitar estimulación de nervios cercanos al dispositivo. Guardar un margen mínimo de 15cm. El electrodo debe estar ubicado lejos del dispositivo y se coloca antes de la estimulación eléctrica. Pulsos de estimulación no > 0.2 mseg. Frecuencia de estimulación no < 1Hz.