Estudio baritado esófagogastroduodenal del paciente postoperado Pablo Caro Domínguez José Iglesias Corral Ramón García Dorrego Alicia Vázquez Martín Carmen Valeiras Crujeiras María Pérez Alarcón Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

ÍNDICE Introducción Preparación Técnica radiológica Anatomía Radiológica Indicaciones más frecuentes en postoperados Acalasia Cirugía por reflujo gastroesofágico Cirugía por cáncer de esófago. Cirugía por cáncer gástrico Cirugía por obesidad

Introducción Objetivos: Repasar las técnicas quirúrgicas de esófago, estómago y duodeno, sus características radiológicas normales, y sus alteraciones más frecuentes en el estudio baritado, que deben ser una cuestión básica y fundamental para los radiologos. Revisión del tema: Se seleccionan de entre todos los estudios esófago gastroduodenales baritados, los realizados a pacientes postoperados durante 2009, que representaban la patología más frecuente a este nivel. Se presentan una serie de casos normales y patológicos de esofaguectomías subtotales, prótesis esofágicas, funduplicaturas para acalasia, cirugías antirreflujo, gastrectomías parciales y totales con anastomosis esófagoyeyunales.

¿Qué postoperados se realizaron un estudio EGD en nuestro servicio en 2009? Cirugía antirreflujo: 5 casos. Operaciones de la obesidad: 1 caso. Cirugía de acalasia: 2 casos. Control de carcinoma de esófago: Endoprótesis esofágica: 5 casos. Esofaguectomía subtotal: 8 casos. Control de carcinoma de estómago: Gastrectomías subtotales: 6 casos. Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal: 4 casos.

Cirugía antirreflujo

Características Generales El reflujo gastroesofágico es debido al ascenso anormal y repetido del contenido gástrico en el esófago. Este contenido es habitualmente ácido. El esfínter esofágico inferior, es el principal mecanismo que evita el RGE, es una zona de alta presión de la unión gastroesofágica, en la que la línea Z debe estar en situación infrahiatal, es un esfínter fisiológico. Cuando fracasa el tratamiento médico se pasa al quirúrgico. Se suele realizar por laparoscopia. El estudio baritado EGD ayuda a que los cirujanos puedan hacerse una idea de la anatomía del esófago previa a la cirugía. La técnica de Nissen es la más utilizada da un 87 % de buenos resultados a largo plazo, con un 1 % de reintervención y un 1 % de mortalidad.

¿Qué características radiológicas tiene el Nissen efectivo? Ángulo de His agudo Vestíbulo esofágico angulado y desviado hacia delante. Rodeándolo aparece el fundus gástrico. Esófago sin signos de retención No existen signos de RGE espontáneo

¿Qué características patológicas hay que buscar? Recidiva Estenosis

Recidiva de cirugía de Nissen Desplazamiento del fundus gástrico a través del hiato en situación intratorácica. Pequeña zona de retención Hernia paraesofágica y por deslizamiento de antigua cirugía Nissen

Dificultad de paso del contraste Dificultad de paso del contraste por imagen de “masa” a nivel del fundus Estenosis incompleta de la zona del vestíbulo esófago-gástrico

Acalasia

Características Generales Es un trastorno motor del esófago que se caracteriza por un aumento de las presiones del esfínter esofágico inferior, con imposibilidad de relajación completa del mismo y ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico, en las últimas etapas de la enfermedad. Clínicamente suele presentarse como una disfagia paradójica al principio, y luego hacerse total. Tratamiento Tratamiento médico farmacológico, Endoscópico (dilatación), Quirúrgico convencional con abordaje torácico o abdominal o toracoscópico Laparoscópico asociado a procedimiento antirreflujo

Características radiológicas Una dilatación con un diámetro mayor a 10 cm (dolicoesófago), se plantea como tratamiento quirúrgico la esofagectomía. La imagen característica es la de un esófago dilatado, que termina hacia su sector más distal en forma de “pico de pájaro”, con contracciones terciarias del cuerpo esofágico o ausencia de contracciones, los bordes son regulares, pudiendo observarse restos de alimentos.

Características radiológicas de la miotomía efectiva Dilatación pseudodiverticular de la cara anterior del vestíbulo Secuelas de cirugía antirreflujo

¿Qué característica patológicas hay que buscar? Estenosis Alteraciones de la contracción

Estenosis del vestíbulo y trastorno de la motilidad Forma ahusada del vestíbulo Dilatación pseudodiverticular de la cara anterior del vestíbulo Ángulo de His agudo y “masa” en el fundus gástrico rodeando el vestíbulo Ausencia de ondas de contracción normales y presencia de ondas no propulsivas Dilatación esofágica con restos alimenticios

Cirugía de la Obesidad

Cirugía de la obesidad La cirugía se reserva para tratar a pacientes de alto riesgo cuyo tratamiento médico y seguimiento nutricional han sido un fracaso. La intención es reducir la gravedad de la afección y mejorar la calidad de vida (y quizá la esperanza de vida). Existen 4 operaciones principales : El cerclaje gástrico implantable se usa para que los pacientes hiperobesos adelgacen previa a una cirugía de segunda elección con menor riesgo quirúrgico La gastroplastia vertical calibrada se indica en adultos hiperfágicos sin grandes trastornos de la alimentación, aun con RGE no grave y en pacientes que rechacen al anillo implantable .El cortocircuito o bypass gástrico (cortocircuito gastroyeyunal), se propone a los hiperobesos (IMC mayor a 50 kg/m2) con trastornos de la alimentación o RGE grave. La gastrectomía parietal en canal con derivación biliopancreática, se debe reservar a hiperobesos (IMC mayor a 60 kg/m2) y al Sd Prader-Willi.

Técnica quirúrgica: Bypass gástrico o cortocircuito gastroyeyunal Asa biliopancreática Asa alimentaria eferente Asa común Nota: Nuestro caso corresponde a una esagoyeyunostomía Configuración elemental del asa en Y de Roux para el cortocircuito gástrico. Se recomienda una bolsa gástrica proximal de 15 ml para que el paciente tenga sensación de saciedad.

Bypass gástrico efectivo Esófago de diámetro normal y buen peristaltismo Anastomosis esófagoyeyunal a nivel infradiafragmático

Bypass gástrico efectivo El estómago y duodeno se han rellenado retrogradamente desde la anstomosis yeyuno-yeyunal en Y de Roux Bypass gástrico efectivo . Cierre de la comunicación esofagogástrica Anastomosis esófagoyeyunal a nivel infradiafragmático Buen vaciamiento píloroduodenal.

Cirugía del cáncer de esófago

Cáncer de esófago En nuestro hospital hemos controlado 2 tipos de tratamientos: 1.Tratamiento Curativo (carcinoma epidermoide cualquiera que sea su localización:y adenocarcinoma en esófago de Barret) Esofaguectomía subtotal con anastomosis esófagogástrica (Intervención de Lewis-Santy). 2.Tratamiento paliativo: Las indicaciones de cirugía paliativa han disminuido gracias al progreso de la radioquimioterapia y los tratamientos endoscópicos (endoprótesis esofágica) en los estadíos avanzados.

Esofaguectomía subtotal con anastomosis esófago-gástrica efectiva Buen vaciamiento píloro-duodenal Anastomosis terminolateral supraclavicular efectiva

¿Qué característica patológicas hay que buscar? Resto tumoral/recidiva Estenosis

Lesiones Infiltrativas Anastomosis esófago-gástrica a nivel del cayado Mucosa gástrica engrosada irregular, en un segmento corto, con disminución de la distensibilidad

Dificultad de paso del contraste Dilatación de la cavidad gástrica por efecto compresivo del orificio diafragmático Presencia de líquido en ayunas en el remanente gástrico por disminución del canal pilórico

Dificultad de paso del contraste Disminución del canal pilórico y angulación

Tratamiento paliativo del cáncer de esófago

Técnica de colocación de endoprotesis esofágica Los candidatos idóneos para las prótesis esofágicas son los pacientes con tumores de la parte media del esófago en los que no se espere una supervivencia superior a unos meses. Estas prótesis no pueden utilizarse cuando el tumor se inicie a menos de 2 cm del anillo cricofaríngeo. Su eficacia es poco predecible en las lesiones del cardias debido a la angulación de esta zona..

Endoprótesis esofágica efectiva Endoprótesis de los dos tercios distales permeable Defectos de replección: Tumor Primario

¿Qué característica patológicas hay que buscar? Fístulas Dificultad de paso

Dificultad de paso Estenosis corta y circunferencial que genera retención de alimentos Estenosis por encima y por debajo de la prótesis

Fístulas Fístula con la carina en una zona con imágenes nodulares con bifurcación del contraste a ambos bronquios En el borde superior de la prótesis se ve una fístula que se dirige al bronquio principal izquierdo

Cirugía del Cáncer de Estómago

Cáncer de Estómago En nuestro Hospital se han realizado controles de 2 tipos de cirugía: a. Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal (2 casos normofuncionantes y dos patológicos). b. Gastrectomía parcial con anastomosis del muñón gástrico con duodeno (2 casos normofuncionantes) o yeyuno (4 casos patológicos).

Cáncer de Estómago La indicación quirúrgica óptima del Cancer gástrico depende de varios factores: En las formas histológicas de cáncer diferenciado (tipo intestinal), la resección del tumor debe hacerse con un margen de seguridad de 5 cm. Este margen permite considerar la posibilidad de una gastrectomía parcial en los tumores de tamaño reducido. Por el contrario, en las formas histológicas indiferenciadas (tipo difuso) se recomienda respetar un margen mayor, lo que en la práctica lleva a realizar una gastrectomía total en la mayoría de los casos. En las formas de cáncer superficial, sin invasión de la submucosa, se recomienda respetar un margen de seguridad aún menor, de 2 cm. Esto permite plantear resecciones gástricas segmentarias altas, bajas o atípicas.

Técnica Quirúrgica El pronóstico está relacionado principalmente con la invasión local y la diseminación linfática en el momento del diagnóstico. En función de estas, las dos técnicas clásicas son la gastrectomía inferior y la total.

Gastrectomía Parcial

Características normales de la gastrectomía parcial con anastomosis gastroduodenal Hernia de hiato con RGE Gastrectomía subtotal con anastomosis gastroduodenal terminterminal.

¿Qué hallazgos patológicos hemos observado en las gastrectomías parciales? Síndrome del asa aferente Estenosis por reacción desmoplásica Implantes metastásicos

Hallazgos patológicos de la gastrectomía parcial Retención de contraste en el asa aferente, que es larga, angulada y ligeramente dilatada Asa eferente Estenosis Dilatación Segmento con disminución del diámetro y la distensibilidad, con pliegues de mucosa engrosados, sugestivos de implantes Asa aferente con zonas dilatadas alternando con zonas estrechas, con secreciones en su interior

Gastrectomía total

Características normales de la gastrectomía total Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal terminolateral normofuncionante

Dilatación y retención en el muñón radiológico ¿Qué hallazgos patológicos hemos observado en las gastrectomías totales? Fístulas Dilatación y retención en el muñón radiológico

Hallazgos patológicos en gastrectomías totales Dilatación y retención en el pequeño muñón aferente yeyunal

Hallazgos patológicos en gastrectomías totales Fístula tranversal hacia la derecha depequeño tamaño a nivel de la anastomosis

Conclusiones Pese a las técnicas más modernas, el estudio esófago gastroduodenal mantiene su vigencia como una herramienta inestimable para la valoración del tracto gastrointestinal operado, dado su escaso coste, la inocuidad de la técnica y los diagnósticos precisos que se obtienen. Es imprescindible conocer las características normales y las alteraciones más habituales. Permite a los cirujanos conocer la anatomía postoperatoria si hubieran complicaciones. Nos permite hacer un estudio funcional y nos permite valorar la luz del tracto gastrointestinal

MUCHAS GRACIAS Bibliografía: Imágenes obtenidas durante el año 2009 por el Dr. José Iglesias y sus residentes en el CHUS. Enciclopedia Médico Quirúgica