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Tumores del esófago Cáncer de esófago
Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.
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Anatomía Patológica Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Benignos
Epitelio escamoso Adenocarcinoma Epitelio columnar Benignos Leiomioma, Hemangioma, Papiloma Tercio superior 15 % Tercio medio 50 % Tercio inferior 35 %
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Leiomioma Benigno más frecuente 2ª - 5ª década, 3/2 hombre/mujer
Clínica Asintomáticos Disfagia Hemorragia tras ulcerarse Diagnóstico Endoscopia – Ecoendoscopia Tratamiento Exéresis quirúrgica
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Leiomioma esofágico
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Epidemiología Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma
Gran variabilidad geográfica 1,5-5 x 10 5 bajo riesgo 100 x 10 5 alto riesgo Norte de China, mar Caspio, África del sur Adenocarcinoma Incremento en países occidentales 8 50 % de las neoplasias esofágicas 5 x 10 5
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Epidemiología Edad Sexo Raza > 5ª-6ª década Hombre:mujer 5:1
Negra: epidermoide Blanca: adenocarcinoma
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Etiología Carcinoma Epidermoide
Hábitos dietéticos Alimentos muy calientes y Nitrosaminas Alcohol Relación directa cantidad y graduación Tabaco Nitrosaminas y agravamiento esofagitis Enfermedades alto riesgo Acalasia Esofagitis crónica Estenosis esofágicas Sd. Plummer-Vinson Tilosis Gastrectomía parcial
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Etiología Adenocarcinoma Esófago de Barrett
Sustitución de un segmento variable de epitelio escamoso esofágico distal por epitelio columnar Tipos Cardial Fúndico Intestinal o especializado Metaplasia Displasia Adenocarcinoma
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Etiología Adenocarcinoma Esófago de Barrett
Lesión precancerosa Prevalencia % Origen reflujo crónico Gástrico Duodenal Riesgo veces población normal Segmento Corto < 3cm Largo = > 3 cm
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Esófago Barrett
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Clínica: Obstructiva. Crecimiento Endoluminal
Disfagia Progresiva: sólidos líquidos Afectación > 60 % circunferencia esofágica Odinofagia Invasión mediastínica Pérdida de peso Regurgitación Sialorrea Hemorragia digestiva alta Ulceración Fístula aortoesofágica
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Clínica: Invasión Mediastínica Metástasis ganglionares
Dolor Retroesternal Cervical Dorsal Disfonía – Afonía Afectación nervio recurrente laríngeo Síntomas broncopulmonares Tos (obstrucción vía aérea o aspiración) Neumonía aspirativa Fístula esofagotraqueobronquial Masas supraclaviculares
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Diagnóstico Endoscopia digestiva alta Radiología baritada del esófago
Biopsia – Citología: confirmación histológica Radiología baritada del esófago Rx Tórax TAC Ecoendoscopia Broncoscopia Estadificación Sistema TNM
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Endoscopia Digestiva Alta
Mejor técnica diagnóstica Descripción Localización Longitud Afectación circunferencial Examen cuerdas vocales Tumores sincrónicos Tinciones vitales Lugol: no tiñe tejido neoplásico Toma de biopsia y citología Estado de la luz Apariencia
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Radiología Baritada Esófago
Defecto de repleción irregular Ulceración Rigidez Disminución segmentaria de Motilidad Distensibilidad Estenosis irregular Examen normal no descarta cáncer esófago
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ESTADIFICACIÓN Estadío I T1N0M0 Estadío IIA T2N0M0 T3N0M0 Estadío IIB
Estadío III T3N1M0 T4 N0/1 M0 Estadío IV Cualquier M1 Tumor primario (T) T1: Limitado a mucosa/submucosa T2: Invade muscular propia T3: Invade adventicia T4: Invade estructuras adyacentes Ganglios linfáticos (N) N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares N1: Existen ganglios metastásicos Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Con metástasis a distancia
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Radiografía Tórax Desviación de Ensanchamiento mediastínico
Línea acigoesofágica Traquea Ensanchamiento mediastínico Nivel hidroaéreo esofágico Metástasis pulmonares Neumonía Absceso Perforación
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TAC torácico y abdominal
Invasión local > Esófago medio < Esófago cervical y unión gastroesofágica Metástasis ganglionares > Ganglios subdiafragmáticos < Ganglios mediastínicos Metástasis a distancia RM es similar a TAC No utilización habitual
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Ecoendoscopia Penetración en pared esofágica Ganglios periesofágicos
T1 Lámina propia o submucosa T2 Muscular propia T3 Adventicia T4 Órganos vecinos Ganglios periesofágicos N0 No ganglios N1 Si ganglios Mayor sensibilidad y especificidad que TAC Problema con tumores muy estenosantes
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Ecoendoscopia Permite estudio de la pared: 85% eficacia para T
Valora tamaño y ecogeneidad ganglios: 75% para N Permite la punción de ganglios sospechosos Limitaciones en estenosis infranqueables No permite detectar metástasis a distancia
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Adenopatía uT3 N1
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Broncoscopia Extensión al árbol traqueobronquial
Tumores tercio medio y superior 30 % afectación vía aérea
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Laparoscopia y Toracoscopia
No son de uso habitual TAC y Ecoendoscopia suelen ser suficientes Permiten detectar metástasis de pequeño tamaño
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Pronóstico El 90% son ya avanzadas en el momento del diagnóstico Enfermos operables % Enfermos resecados % Supervivencia Resección “curativa”: 20 % 5 años Paliación: 5% 5 años Estadío I 50-80% Estadío IIA 30-40% Estadío IIB 10-30% Estadío III 10-15% Estadío IV Menor 12 meses 5 años
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Tratamiento Intención curativa Intención paliativa Cirugía
Quimioterapia Radioterapia Intención paliativa Tratamientos endoscópicos Pre o Postoperatoria
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Cirugía: Esofaguectomía
Técnicas Toracotomía derecha + Laparotomía media Translaparotómica-transhiatal o sin toracotomía Stripping Tumores cervicales Asociar faringolaringuectomía total y traqueostomía Tumores cardiales Esofaguectomía distal parcial y gastrectomía polar Esofagogastrectomía total Márgenes > 10 cm Mortalidad < 10 % Morbilidad elevada
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Cirugía: Linfadenectomía
Extirpación adenopatías peritumorales Extirpación campos cervical, mediastínico y abdominal Resección en bloque de todo lo extirpable Pleura Sistema ácigos Hiato esofágico Pericardio Conducto torácico No diferencias Aumento tiempo quirúrgico Aumento morbimortalidad
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Cirugía: Reconstrucción
Estómago tubulizado Mantiene irrigación vascular Sección a nivel de curvadura mayor Una única anastomosis esofagogástrica Extratorácica Fístulas < 6-9 % - baja mortalidad Intratorácicas: Fístulas 12 % - alta mortalidad Coloplastia Gastrectomizados total o parcialmente Estómago de pequeño tamaño
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Tubulización gástrica Interposición colon
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Estómago tubulizado
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Radioterapia Sensibilidad Epidermoide > Adenocarcinoma
Preoperatoria Reducción tamaño tumoral (50-60%) Facilita resección Tumor irresecable pasa a resecable –(5%) Eliminación adenopatías mediastínicas Elimina afectación microscópica Reducción recidiva local Postoperatoria No aceptada por lesión de la plastia
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Radioterapia Paliativa Mejora disfagia (60-85%) Aumento supervivencia
Media 8-10 meses 1 año 35 % 2 años 10 % 5 años 5 % Asociación con quimioterapia
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Quimioterapia Asociada a radioterapia Aislada
Preoperatoria o Paliativa Efecto sinérgico 24 % desaparece tumor macroscópico Asociación dos o más agentes 5-Fluorouracilo, Cisplatino, Bleomicina, etc Aislada No mejora resecabilidad Tratamiento enfermedad metastásica ¿?
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Tratamientos Endoscópicos
Objetivo: Repermeabilizar luz esofágica que ha sido ocupada por tumor irresecable que produce disfagia Dilatación con bujías Prótesis Laserterapia Terapia fotodinámica Argon-Beam Resección endoscópica
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Mejora inicial de la disfagia
Primer paso para otros tratamientos
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Prótesis metálicas Indicaciones
Repermeabilizar luz obstruida por tumor Tumor tercio medio e inferior Recidiva en anastomosis quirúrgica Sellar fístulas a vía respiratoria Limitación Tumor a menos 2 cm esfínter esofágico superior Colocación Sobre Guía Control endoscópico - radiológico
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Prótesis Plegada Guía Dilatación Técnica colocación prótesis metálica Liberación Expansión Expandida
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Luz esofágica Fístula
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Fístula esófago-bronquial
Prótesis
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Técnica Fotoablación Láser Objetivo Indicaciones
Destrucción masa tumoral Coagulación y necrosis Indicaciones Tumores malignos Pequeños - Curativo Superficiales No infiltrantes Grandes - Paliativo Técnica Fotoablación Láser
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Bases Acción radiaciones luminosas sobre molécula
Hematoporfirina se acumula en tejidos tumorales Luz láser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis
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