La Anemia. Aspectos generales del diagnostico 2012

Concepto y Clasificación Mecanismos de adaptación a la anemia Manifestaciones clínicas de la anemia Orientación diagnóstica de la anemia Síndrome Anémico

Concepto y Clasificación La anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina ( Hb). Alta incidencia en niños, mujeres jóvenes, ancianos, especialmente si hay malnutrición Es un signo que acompaña muchas enfermedades. Alta incidencia en países del tercer mundo

Hb (g/L) (g) Límite inferior Recien Nacidos160 ± Niños de 3 meses15 ± 2095 Niños de 1 año120 ± Niños 1-12 años130 ± Mujeres140 ± Varones150 ± Límites de Normalidad OMS

Clasificación de las Anemia según el VCM Clasificación Morfológica de las anemias Normociticas = VCM Macrocíticas = VCM > 100 Microcíticas = VCM < 80 VCM (fL) = Hcto / Eritrocitos (x10 12 /L)

Microcitosis Anemia Ferropénica Talasemias Trastornos de la utilización del hierro Anemia Inflamatoria Anemia Sideroblástica

Macrocitosis Deficiti de B12 y acido fólico (MEGALOBLASTICAS) Síndromes Mielodisplasicos Citostáticos Hemólisis crónica Alcoholismo Aplasia Medular Hepatopatías

Clasificación de las Anemia según respuesta Reticulocitaria Los reticulocitos informan sobre la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso de la Hb en la sangre. -Anemia Regenerativa: Aumento efectivo de la eritropoyesis ante un estimulo -Anemia Arregenerativa: Obedece a un defecto de la eritropoyesis

Recuento de Reticulocitos Rango de referencia: 0.2 – 2.0% Corrección: ret % X _Hct %_ 45% IPR: _Rto de ret corregido_ tiempo de maduración Tiempo de maduración: 39 a a a a <

Anemia regenerativa HEMORRAGIA Aguda Crónica HEMOLISIS Congénitas Adquiridas.

Anemia Arregenerativa LESIONES DE PROGENITORES: Aplasia, SMD, Infiltrativas, Enf depósito, infecciones, medicamentos, hipotiroidismo LESIONES DE PRECURSORES: Ferropenia, alfa-talasemias, deficit de B12/ac fólico.

Variaciones fisiologicas 1. Aumento del volúmen Plasmático (hemodilución) 2. Disminución del volumen plasmático ( hemoconcentración) 3. Disminución del volumen plasmático y volemia eritrocitaria.

Mecanismos de Adaptación de la anemia Estimulo de la eritropoyesis. Distribución del volúmen sanguíneo. Aprovechamiento de la Hemoglobina disponible

Manifestaciones Clínicas Palidez Sintomas generales Manifestaciones cardiocirculatorias Trastornos neurológicos

Manifestaciones Clínicas Alteraciones del ritmo menstrual Alteraciones Renales Trastornos Digestivos Cutáneo.- Mucosas

Orientación Diagnóstica CH: Valores de Hb, índices eritrocitarios en particular VCM y ADE Frotis de Sangre periférico Recuento de Reticulocitos VSG Opcional: Mielograma y biopsia ósea

Mielograma & Bx Osea Anemia Megaloblastica Aplasia Medular Hematopatias Malignas Leucopenia / Trombocitopenia Mieloptisis Enf. de deposito

Distribución del Hierro en el organismo HIERRO HEMINICO Hemoglobina 65% Mioglobina 3.5% Enzimas hemínicas 0.5% HIERRO NO HEMINICO Ferritina/hemosiderina 30% Transferrrina 0.1%

Ciclo del Hierro en el organismo humano

Metabolismo del Hierro Absorción Transporte Penetración Intracelular Utilización Reserva

Absorción del Hierro El hierro se absorbe en el intestino delgado Dos vias de absorción: hierro hem y no hem Etapas: -Paso del hierro al enterocito -Paso del enterocito al plasma

Transporte del hierro

Metabolismo del hierro Penetración intracelular Entra al interior de la célula previa union al RTf Endocitosis del complejo T-RTf - Fe Utlización del hierronzimas Ferritina, hemoproteínas o enzimas Ciclo mitocondrial del hierro

Reservas del hierro

Hierro de la Dieta Legumbres 10 Carne 9 Frutas 9 Cereales 6 Leche 1 Aceites y grasas 0 mg de Fe (1000Kcal)

Causas de Ferropenia Fisiologicas Dieta inadecuada Malaabsorción Perdidas por hemorragia 1 cc de sangre contiene 0.5 mg de Fe

Anemia Ferropenica Causa más frecuente de anemia Afecta principalmente áreas con desnutrición o carencia de alimentos y poblaciones de alto riesgo.

Causas de Anemia Sangrado digestivo: Hernia hiatal, Varices esofágicas, gastritis aguda, ulcera, colitis ulcerativa, Parasitosis, Carcinomas y Neoplasias gastrointestinales, hemorroides. Aparato respiratorio Flebotomias Repetidas. Aparato Genitourinario MENORRAGIA, Hematuria, Hbnuria

Clinica Intensidad variable Sintomas generales de anemia Pica Trastornos tróficos epiteliales: coiloniquia, fragilidad y caída de cabello, glositis atrófica, estomatitis angular. Infecciones a repetición

Diagnostico Indices eritrocitarios ( VCM, HCM y ADE) Frotis Sangre periférica: Morfologia Sideremia ( Concentración de Hierro en plasma) TIBC (capacidad total de saturación de la transferrina) Saturación de la Transferrina Concentración de Ferritina plasmática Tinción de Perls del aspirado Medular

Diagnostico Sideremia µ g/dl TIBC µ g/dl IST 28-35% Ferritina  Normal ng/mL  Deficit 0-12 ng/mL  Exceso Mayor a 400 ng/mL

Valor del CH e índices eritrocitarios

Microcitosis, hipocromia, anisocitosis

Pruebas de laboratorio en las diferentes etapas del desarrollo de ferropenia

Estudios complementarios Sangre oculta en heces Endoscopia de vias digestivas altas y bajas Examen del sedimento urinario Coprológico Cistoscopia

Tratamiento Tratamiento etiológico Tratamiento sintomático Adminsitración de hierro por via oral Adminsitración de hierro por via EV Tratamiento Preventivo

Macrocitosis: Traduce un aumento del volumen corpuscular Medio (VCM > 100) Anemia Megaloblástica: Deficiencia de Cobalamina ( Vitamina B12 ) o acido Fólico, factores vitamínicos esenciales para la síntesis del ADN MACROCITOSIS

Existen diferentes tipos de cobalamina en la naturaleza. La vitamina B12 propiamente dicha es la cianocobalamina. Requerimientos diarios 2 a 5µg. Contenido Total entre 2 y 5 mgs. 1 mg está en el higado. La reserva se agota en 3 a 4 años si cesa el aporte. Debe ser aportada con la dieta. Metabolismo de la Cobalamina

Absorción: Se requiere la presencia del Factor Intrínseco secretado por las células parietales del estómago. Se absorbe en forma de complejo: FI- Cbl en el íleon Transporte: Circula en el plasma unida a la transcobalamina II

Metabolismo del Folato La única fuente de folatos es la dieta. Predomina en vegetales, especialmente verduras y frutas. Requerimiento diario µg hasta 500µdia. La dieta normal continen entre µ Principal reservorio: Higado. La capacidad de reserva es aprox. 3 meses.

Metabolismo del Folato Se absorbe en el intestino delgado previa hidrólisis de moleculas complejas. Muchas sustancias bloquean esta absorciòn: DHF, etanol, ANO. Interviene en la síntesis del ADN y otras vías del metabolismo intracelular.

Def. de vitamina B12 Etiologia Dieta insuficiente Mala absorción Causas Gástricas  Anemia Perniciosa  Deficiencia o disfunción del FI  Gastrectomia total o parcial Causas Intestinales  Esprue tropical  Resección intestinal y enf. de Crohn  S. de asa ciega, diverticulosis,  Parasitos

Déficit de Folato Nutricional Malaabsorción Exceso de utilizaciòn: Fisiologica y patológica Excesiva perdida de folatos: enf hepatica activa, ICC Drogas Mixta: Enf hepática, alcoholismo, UCI.

Efectos de la deficiencia de B12 y acido fólico Anemia Megaloblástica Macrocitosis de la superficie de células epiteliales Neuropatia ( sólo para el déficit de vitamina B12) Infertilidad.

Anemia Perniciosa Atrofia Gástrica del estómago de origen Autoinmune. Mujeres. Envejecimiento precoz. GS A Positivo Asociación con enfermedades autoinmunes Acs contra celulas parietales y FI

Clinica Anemia Ictericia Glositis Estomatitis Angular Sintomas de mala absorción Púrpura

Neuropatia por B12 Degeneración combinada subaguda Neuropatía progresiva. Sintomas psiquiatricos Neuritis óptica.

Hallazgos laboratorio Anemia macrocítica Neutrófilos hipersegmentados. Leucopenia y trombocitopenia Medula Osea : cambios megaloblásticos Aumento bilirrubinas, DHL, Homocisteina. Niveles bajos de vitamina B12 y acido fólico

Tratamiento Se requiere suplencia de Vitamina B12 o ácido fólico Evitar transfusiones para evitar sobrecarga volúmen El tto. con B12 es parenteral y permanente.

Aplasia Medular la hematopoyesis es un sistema dinámico de maduración celular que produce y mantiene de forma constante un total de elementos circulantes en la sangre. El mantenimiento se realiza por mediadores ( citocinas) producidas por los linfocitos y células del estroma.

Aplasia Medular Insuficiencia Medular: Fracaso en la funcion hematopoyética. Su efecto es anemia, leucopenia y trombocitopenia Hay dos formas: Cuantitativa ( aplasia medular) y la cualitativa ( displasia medular). En los dos grupos hay formas globales o formas parciales.

Aplasia Medular Frecuente en países no desarrollados. Afecta cualquier edad o sexo. Insuficiencia medular con desaparición de los precursores hematopoyéticos y consecuente PANCITOPENIA.

Etiologia Aplasia Medular Idiopatica Radiaciones ionizantes Medicamentos Benceno y otros tóxicos industriales. Insecticidas Virus Enf. Autoinmunes Embarazo.

Fisiopatologia Reducción de la cantidad de progenitores y/o anormalidades en el microambiente medular. Lesión tóxica directa o mediada por mecanismos inmunes.

Clínica La intensidad de la clínica está en relación directa con la profundidad de la pancitopenia Sindrome anémico Hemorragias. Fiebre como expresión de infecciones

Estudio. Sangre periférica -Trombocitopenia: 75% < 30x 10 9 /L -Neutropenia. -Anemia con reticulocitopenia -VCM alto -NO BLASTOS NI CELULAS ANORMALES.

Estudio El mielograma NO es una prueba válida para el diagnostico de la Aplasia Medular pero puede ayudar al dx. diferencial. La biopsia medular es esencial para el dx de aplasia. No es una prueba de seguimiento ni valora eficacia del manejo.

Evolución Dos formas de la enfemedad: Grave y menos severa. La gravedad está en relación con la profundidad de la pancitopenia: reticulocitos < 1%, Plaq < 20 x 10 / L y neutrofilos < 0.5 x 10 9 / L

Tratamiento Cuidados generales y soporte transfusional. Transplante alogénico de médula ósea Tratamiento inmunosupresor.

Anemia de Fanconi Aplasia medular congénita asociada a anomalias congénitas. Herencia autosómica recesiva. Exámen citogenético muestra la existencia de roturas cromosómicas en cultivo simple o con la adición de DEB TTo: transplante alogenico de M. osea.

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Cuadro clinico intermitente y crónico variable desde anemia hasta aplasia medular. Se origina en una mutación somática adquirida, cuya consecuencia es un defecto de membrana consistente en un aumento de su sensibilidad al efecto lítico del complemento plasmático.

HPN CD55, CD59: Proteínas reguladoras de la actividad del complemento en la membrana celular. Están ancladas en fosfolipidos de membrana.

HPN- Clínica Hemólisis/ Hemoglobinuria. Leucopenia y trombocitopenia Aplasia o hipoplasia Medular Fenómenos trombóticos venosos

HPN. Diagnóstico CH: Anemia Nc NC, microcrocitosis/Hipocromia. Hemólisis. Reticulocitos: Inicialmente aumentados Estudios de Médula ósea: aplasia/hipoplasia

HPN. Diagnóstico Pruebas indirectas Pruebas de hemólisis IV: Hemosiderinuria positiva P. de sensibilidad al complemento: test de Ham y Sucrosa Pruebas Directas Citometria de eritrocitos o leucocitos: CD55, CD59