Trastornos digestivos funcionales Colon irritable DRA: SYLVIA LEITON A.

Definición Definición : conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica Trastornos digestivo funcionales

DEFINICION SII Es una enfermedad GI crónica continua o remitente caracterizada por frecuentes síntomas inexplicados que incluyen Dolor abdominal Distensión Alteraciones hábitos intestinales Asocia(cansancio-disnea-pirosis-dolor dorsal- cefalea-artritis-palpitaciones-ansiedad- depresión)

USA  Costo$ 8 millones/anual 4 veces > mujeres en occidente Asia  > hombres Prevalencia en adultos jóvenes Asocia 3 veces > síntomas psiquiátricos

Funciones Aparato Digestivo F. Motora F. Secretora F. Digestiva F. Absortiva F. Eliminación F. Inmunológica Integradas en respuestas coordinadas Reguladas minuto a minuto Moduladas por múltiples estímulos

IntegraciónEfecto Percepción Vista Sonido Olfato Sensib. somática Vista Sonido Olfato Sensib. somática Sensibilidad visceral Sensibilidad visceral Motilidad Secreción Flujo sang. Inflamación Motilidad Secreción Flujo sang. Inflamación Conocimiento Estado afectivo SII - Fisiopatología

Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25 Serotonina  Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin  La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad  SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación  Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin  La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad  SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación

SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos Neurona motora excitatoria 5-HT 3 5-HT 4 5-HT 1A 5-HT 1D Neurona motora Inhibitoria Neurona motora Inhibitoria ACh NO, VIP Contracción Relajación

Dominio primario Organo/tejido Persona Criterio Patológico Síntomas Medición Histología Motilidad Patología Sensación Endoscopia Percepción Radiología Psicosocial Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticos Cirugía Analgésicos Antidepresivos Conductual EjemplosEsofagitis Dolor esofágico Ulcera péptica Dispepsia funcional Enf. Crohn SII Pancr. Cancer Dolor abd. funcional Dominio primario Organo/tejido Persona Criterio Patológico Síntomas Medición Histología Motilidad Patología Sensación Endoscopia Percepción Radiología Psicosocial Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticos Cirugía Analgésicos Antidepresivos Conductual EjemplosEsofagitis Dolor esofágico Ulcera péptica Dispepsia funcional Enf. Crohn SII Pancr. Cancer Dolor abd. funcional “Orgánico” “Funcional” Trastorno GI Trastorno GI

“Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20 doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y que no me encuentran nada anómalo.” “Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20 doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y que no me encuentran nada anómalo.”

 Sindr. intestino irritable (C1)  Distensión funcional (C2)  Estreñim. funcional (C3)  Diarrea funcional (C4)  No específico (C5)  Sindr. intestino irritable (C1)  Distensión funcional (C2)  Estreñim. funcional (C3)  Diarrea funcional (C4)  No específico (C5) Trastornos funcionales intestinales (C) Rome III 1786

Estrés afecta función GI Motilidad SII - Fisiología Comidas Dolor / Motilidad Marcadores mioeléctricos Interacción Cerebro-intestino Interacción Cerebro-intestino Hipersens. visceral Mecanismos Dolor Sensibilidad Contracciones simultáneas SNC / SNE Reactividad autonómica Hipersensibilidad visceral SII Post-infeccioso Inflamación

1. Alteraciones de motilidad

Motilidad sigmoidea Minutos SII Normal Comida SII - Fisiología Rogers J, Gut 1989;30:634

Diarrea Estreñimiento Contracciones segm. no propulsivas Contracc. propulsivas Tono rectal postprandial Hipersensib. rectal Respuesta gastrocólica Diarrea Estreñimiento Contracciones segm. no propulsivas Contracc. propulsivas Tono rectal postprandial Hipersensib. rectal Respuesta gastrocólica SII Fisiopatología Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

2. Alteraciones de la sensibilidad

% Dolor % Dolor Balón rectosigma. Volumen (ml) SII - Fisiología SII Normal Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

847 Hipersensibilidad visceral Sensibilidad del órgano inflamación mucosa Distensión mecánica SNC Modulación Cortex Vias Cerebrales Hiperexitabilidad Medular ON activación otros Sensibilización SII Post-infeccioso Hiperalgesia Alodinia Hiperalgesia Alodinia Neuropatía SII - Hipersensibilidad

Alteración en la sensibilidad visceral  Estímulos anormales  Estimulos repetitivos sobre el intestinol  Inflamación aguda  Infección  ? otros  Traumatismo neurológico  Operaciones  Procedimientos Invasivos  Estímulos anormales  Estimulos repetitivos sobre el intestinol  Inflamación aguda  Infección  ? otros  Traumatismo neurológico  Operaciones  Procedimientos Invasivos SII Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819 Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002

SII - Sensibilizacón Sensorial Raiz de ganglio dorsal Sensibilidad Mecánica aferente Circuitos medulares sensibilizados Estimulación Repetida

La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades: 1º Puede manifestarse como: - Alodinia: un estimulo que normalmente no es doloroso, puede provocar dolor - Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo induce una respuesta dolorosa exagerada. 2º Se presenta: - no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1ª - sino que puede darse en tejidos sanos próximos: alodinia/hiperalgesia 2ª ALODINIA E HIPERALGESIA

SII - Sensibilización Sensación Dolor Sensación Dolor Hiperalgesia Alodinia Inocuo Nocivo Intensidad del estímulo Normal Agresión

4. Post infección

Sindrome del intestino irritable postinfeccioso 1. Inflamación de la mucosa gastrointestinal 2. Alteración de la permeabilidad mucosa 3. Alteración de la flora colónica 4. Alteración motora 5. Hipersensibilidad visceral Fisiopatología. Factores predisponentes. 1. Factores dependientes del agente etiológico 2. Factores dependientes del huésped

Sintomas intestinales: 4 Meses Post- infeccion SII-PI Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125: Pérdidas >3 BM/wk Heces duras SII-PI (n=28) Controles (curados, n=28) Controles sanos (n=34) Urgencia Esfuerzo Gases % %

Prevalencia de Dispepsia y SII Post-Infeccion Epidemiología SII Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98 3 meses 12 meses 6 meses Dispepsia % % Pre infeccion 3 meses 12 meses 6 meses SII Pre infeccion Post-infección Control

Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección SII-PI Score 0 0 SII-PI (n=28) Controls (curados, n=28) Controles sanos (n=34) HAD Ansiedad HAD Ansiedad HAD Depresión HAD Depresión QOL Función emocional QOL Función emocional QOL Limitaciones de actividad QOL Limitaciones de actividad P=0.01 P=0.001 Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651 P=0.02 P=0.001

Distres Psicológico Distres Psicológico Sensibilidad visceral Sensibilidad visceral Inflamación mucosa Inflamación mucosa Alteración en motilidad secreción Alteración en motilidad secreción Desencadenante Infección aguda Desencadenante Infección aguda Síntomas SII Síntomas SII Drossman, Gut 1999; 44:306 SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino Gwee et. al., Gut 1999; 44:400

Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable Mejoría con la defecación Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más : Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más : Comienzo asociado con cambios en la frecuencia Comianzo asociado a cambios en la forma de las heces y y y y Longstreth G., Gastroenterology 2006

Criterios diagnóstico >12 semanas, no necesariamente consecutiva Dolor tiene 2 de las 3 características Alivio con la defecación Cambio en el hábito intestinal Comienzo asociado con un cambio en la forma (apariencia) heces

Criterios diagnóstico Síntomas que sustentan el diagnóstico Frecuencia evacuatoria anormal >3 evacuaciones /día,<3 semana Forma fecal anormal (grumos/dura o floja/acuosa) Evacuación fecal anormal (urgente/sensación de evacuación incompleta) Moco Distensión abdominal Ausencia anormalidades estructurales o metabólica

Síntomas clínicos que siguiere otra causa Comienzo a edad avanzada Curso caracterizado por deterioro progresivo Fiebre Pérdida de peso progresivo Sangrado rectal(distintas de fisura anales- hemorroides) Esteatorrea Deshidratación

Evaluación Diagnóstica Rome III  Examen Físico  Hemograma  Test aliento lactulosa  Est. funcionales  Examen Físico  Hemograma  Test aliento lactulosa  Est. funcionales  Examen heces  Sangre oculta  Leucocitos  Parásitos  Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años)  Examen heces  Sangre oculta  Leucocitos  Parásitos  Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años)  Otros estudios si se estima que son necesarios SII - Diagnóstico

Pruebas diagnósticos Hemograma VES Niveles B12-acido fólico Grasa en heces(sudan) Frotis-cultivos de heces Colon por enema Prueba tolerancia lactosa US abdomen Colonoscopía-SGD Prueba serológica esprue Rectosigmoidoscopia

Tratamiento

Tasa de respuesta a placebo Autor Fármaco Respuesta placebo (%) p<.05 Piai ‘81 Prifinium 33 yes Milo ‘80 Domperidona (Motilium) 34 yes Page ‘81 Diciclomina (Colchimax) 54 yes Heefner ‘78 Desipramina Myren ‘82 Trimiprimine 67 no Longs ‘81 Metamucil 71 no Fielding ‘81 Timolol 73 no Fielding ‘80 Trimebutine (Polibutin) 88 no SII - Tratamiento

Sindrome del intestino irritable Tratamiento Abordaje individualizado Predominio estreñimiento Predominio diarrea Dolor abdominal - Increm. de bolo - Medidas dietéticas - Laxantes - Espasmolíticos - Loperamida - Espasmolíticos - Antidepresivos Manejo de los factores estresantes asociados Antidepresivos Explicar correctamente al paciente su enfermedad

667 Esquema Todos Buena relación / Tratamiento continuado Educación / Revaloración Modificación de dieta y estilo de vida Fármacos sobre la (motilidad/sensibilidad) Metas realistas Antidepresivos Tratamiento del dolor Leve Severo Moderado Tratamiento Psicológico SII - Tratamiento

COMENTARIOS

- Colon irritable desde hace 15 años - Tengo gases en la barriga que me comprimen el pecho - Me parece que tengo una depresión senil por que estoy disgustado y tengo malestar abdominal, - Desde hace 3m a raiz de problemas famimliares tengo molestias abdominales que alivian al defecar y expulsar gases REEVALUACION CONTINUA DEL PACIENTE FUNCIONAL