Política Integral de Atención en Salud “Un sistema de salud al servicio de la gente”   FERNANDO RUIZ GÓMEZ VICEMINISTRO DE SALUD PÚBLICA Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS 1

Antecedentes de Seguridad social

Comparación gasto de bolsillo/gasto total en salud Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications

Demografía y Carga de enfermedad

Distribución de población 2005 y proyección 2020 Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de Situación de Salud - ASIS 2013. Elaborado a partir de las estimaciones de población 1985-2005 y proyecciones de población 2005-2020 nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad. Información a junio 30 de 2012. DANE.

Situación de salud y respuesta del sistema

Carga de la enfermedad Fuente: Pontificia Universidad Javeriana. Estimación de la carga de la enfermedad para Colombia, 2010

Esperanza de vida libre de discapacidad, 2010 Sexo Esperanza vida AVD ALD APMP Esperanza ajustada Nacional 74.00 16.91 57.09 4.84 78.84 Hombres 70.67 16.42 54.25 6.02 76.69 Mujeres 77.51 17.42 60.09 3.57 81.08 Fuente: Cendex-PUJ, Cálculos propios

Patrón geográfico por grupo de causas, 2014 Fuente: Bodega de Datos del SISPRO - ENSIN, ENSM, ENS

Brechas de Equidad

Mortalidad infantil vs. Equidad, 2005-2012

Equidad y situación general en salud

Equidad en el acceso, calidad y utilización de servicios de salud

Equidad en la afiliación y uso de servicios Afiliación al SGSSS ¿Está afiliado, es cotizante o es beneficiario de alguna entidad de seguridad social en salud? 1: Si 0: No Fuente: ENCV, cálculos de los autores.

Equidad en la prestación de los servicios Días de espera para ser atendido por un médico general u odontólogo Para quienes en los últimos 30 días tuvieron alguna enfermedad, accidente, problema odontológico o algún otro problema de salud que no haya implicado hospitalización y acudieron a un médico general, especialista, homeópata, acupunturista, odontólogo, terapista o institución de salud. ¿Cuántos días transcurrieron entre el momento de pedir la cita y el momento de la consulta con el médico general u odontológico? Días de espera para ser atendido por un especialista Para quienes en los últimos 30 días tuvieron alguna enfermedad, accidente, problema odontológico o algún otro problema de salud que no haya implicado hospitalización, acudieron a un médico general, especialista, homeópata, acupunturista, odontólogo, terapista o institución de salud y fueron remitidos o recurrieron al especialista ¿Cuántos días transcurrieron entre el momento de pedir la cita y el momento de la consulta con el especialista? Suministro total de medicamentos Para quienes en los últimos 30 días tuvieron alguna enfermedad, accidente, problema odontológico o algún otro problema de salud que no haya implicado hospitalización y le fueron formulados medicamentos. Estos medicamentos o remedios ¿Le fueron entregados por cuenta de la institución a la cual está afiliado? 1: Si, todos 0: Algunos o ninguno Fuente: ENCV, cálculos de los autores.

Equidad en salud de mujeres y gestantes

Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Razón de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos, 2000-2011 y proyecciones 2012-2020. Colombia Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de Situación de Salud - ASIS 2013 y datos dispuestos en el cubo de EEVV - defunciones de SISPRO. Elaborado a partir de los datos de EEVV del DANE

Mortalidad Materna Guajira

Tendencia del parto por cesárea Colombia 1998-2013 Ideal: 10 – 15%* Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Construcción propia. *Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human Reproduction Programme. año 2015.

Equidad en la atención materna Mujeres con niños menores de 5 años: Controles prenatales (+ 4 visitas) 1: 4 o más 0: 1 - 3 controles ¿Durante el embarazo le suministraron o compró hierro? 1: si 0: no Parto en institución de salud ¿Dónde tuvo lugar el parto? 1: hospital/clínica/institución/puesto de salud o consultorio médico particular 0: propio hogar, otro hogar Nació por operación cesárea 1: si 0: no Fuente: ENDS, cálculos de los autores.

Estadio clínico - Diagnóstico de Cáncer de mama % Tiempo desde la primera consulta hasta el diagnóstico en mujeres sintomáticas: 91 días (IC95%: 82 a 97 días)** Fuente: Piñeros M et al. Salud Pub Mex 2009,

Equidad en salud de la población infantil

Tasas de mortalidad infantil Tasas de mortalidad infantil por cada 1.000 nacidos vivos, 2000-2011 y proyecciones 2012-2020. Colombia Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de Situación de Salud - ASIS 2013 y datos dispuestos en el cubo de EEVV - defunciones de SISPRO. Elaborado a partir de los datos de EEVV del DANE

Tasas de mortalidad por EDA en menores de 5 años Tasas de mortalidad por EDA en menores de cinco años, 2000-2011 y proyecciones 2012-2020. Colombia Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de Situación de Salud - ASIS 2013 y datos dispuestos en el cubo de EEVV - defunciones de SISPRO. Elaborado a partir de los datos de EEVV del DANE

Desnutrición aguda Guajira

Equidad en la atención al infante Bajo peso 1: Niño con altura-para-edad z-score <-2 desviaciones estándar de la media de referencia (Nota: z-score calculados usando WHO 2006 Child Growth Standards) 0: d.l.c Baja talla 1: Niño con peso-para-edad z-score <-2 desviaciones estándar de la media de referencia. (Nota: z-score calculados usando WHO 2006 Child Growth Standards) 0: d.l.c Programa de crecimiento y desarrollo 1: Está inscrito en el programa de crecimiento y desarrollo o control del niño sano 0: d.l.c Menos de 6 meses de lactancia 1: menos de 6 meses de pecho 0: 6 o más meses de pecho (No necesariamente exclusiva) Fuente: ENDS, cálculos de los autores.

Oferta de Servicios

Implementación de la red: Procedimientos

Implementación de la red: Hospitalización

Saturación diferencial Red pública Fuente: Indicadores calculados por el MSPS a partir de la información reportada por las IPS públicas en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004

SGSSS: Avances Disminución de desigualdades (Ricos y pobres; urbano y rural) Mayor inversión en hospitales públicos Mayor aseguramiento y Acceso. Ampliación y unificación del POS Política farmacéutica fortalecida Avances normativos Mejores resultados en salud Mejores resultados en salud : Disminución sostenida en la mortalidad infantil (< 1 año) y en la niñez (< 5 años). Vamos a cumplir la meta del milenio, Nuevas vacunas: neumococo, hepatitis A, tosferina acelular gestantes, VPH y varicela. El plan de inmunizaciones gratuito más completo y moderno de las Américas, Libres de sarampión y rubéola. Líderes en América en la estrategia de erradicación de la malaria, Alta satisfacción subjetiva en salud: 75% de la población califica su estado de salud como “bueno” o “muy bueno”, La mayor cobertura se tradujo en una disminución sustancial de la desigualdad entre ricos y pobres y entre habitantes de zonas urbanas y rurales: la afiliación en el 20% más pobre de la población pasó de 4% en 1993 a 89,8% en 2013. Así mismo la afiliación en las zonas rurales pasó de 7% en 1993 a 90,9% en 2013 (BDUA). Mayor aseguramiento y acceso. Ampliación y unificación del POS: Cobertura cercana a la universalización (97%); 43,5 millones de colombianos con el mismo plan de beneficios. Se duplicaron las atenciones entre 2008 y 2013. Actualización integral del plan de beneficios en 2011 y 2013: 183 nuevas tecnologías en salud incluidas en el POS; Alta protección financiera: el gasto de bolsillo (como porcentaje del gasto en salud) más bajo de la región Avances normativos: Ley 1438 de 2011: Giro directo, Ley 1608 de 2013: Saneamiento de deudas, Decreto 2702 de 2014: Habilitación financiera para EPS, Decreto 2561 de 2014: Salud para las zonas más apartadas , Ley Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 y Nuevas normas de afiliación Política farmacéutica fortalecida :Control de precios a más de mil medicamentos generó ahorros por $1,6 billones. Decreto sobre medicamentos biotecnológicos y biosimilares para enfermedades críticas garantizará ahorros por 700 mil millones Mayor inversión en hospitales públicos :La mayor inversión en los últimos 20 años (dotación, equipos médicos e infraestructura de los hospitales públicos): $1 billón de pesos, 24% más IPS con telemedicina Buen gobierno. Creación de nuevas entidades: MSPS & IETS, Restructuración de las entidades: INVIMA, INS y SuperSalud, Redistribución de competencias Mejoramiento en Buen gobierno

SGSSS: Dificultades El Sistema está enfocado más a la enfermedad que a la salud Alta carga de la enfermedad Inequidades en salud, regionales y poblacionales Fragmentación, desintegración en la atención Poca resolutividad en los niveles primarios Falla de Mercado /Incentivos negativos entre los agentes 1.El Sistema esta enfocado a la enfermedad no a la salud: (i)El derecho a la salud parece reducirse al derecho prestacional en lo hospitalario; (ii)Muy baja tasa de utilización de servicios médicos preventivos en Colombia, pues es la más baja en Latinoamérica; (iii)El porcentaje de ocupación del primer nivel no supera el 40% mientras que los demás niveles superan el 78%; (iv)En los II y III niveles Colombia tiene la tasa de utilización de servicios hospitalarios más alta de todos los países del continente americano (excepto EEUU). 2.Alta carga de la Enfermedad: (i)La carga de enfermedad en Colombia es el doble a la de un australiano; (ii)83% de la carga de enfermedad es de enfermedades crónicas 3.Inequidades en salud, regionales y poblacionales. Mientras en el área urbana se registraron 43,5 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en área rural dispersa se reportaron 95,3. 4.Fragmentación, desintegración en la atención: (i)La atención en los servicios de salud no es continua, ni integral; (ii)Los servicios se prestan en diversas instituciones y por diversos especialistas lo que impide una integralidad del servicios. (iii) Problemas en el validador de derechos generando barreras de acceso. 5.Poca resolutividad: En cerca de 900 municipios solo se cuenta con un hospital de primer nivel que tiene muy baja resolutividad para dar respuesta a las necesidades de la población. En el primer nivel el mecanismo de pago por capitación, sin tener en cuenta los resultados en salud, no ha incentivado el desarrollo de los servicios del primer nivel llevando a que sea muy frecuente la remisión a niveles superiores. 6. Incentivos negativos entre los agentes del sistema / Falla de mercado: (i)Abuso moral y efecto ingreso desde afiliados; (ii)Selección de riesgos desde agentes; (iii)Contratación incompleta respuesta asegurador; (iv)Inducción de demanda respuesta prestador, (v) Abusos de posición dominante, (VI) Oferta no ha evolucionado acorde con la demanda, por ejemplo déficit o mala distribución geográfica de Recurso Humano en ciertas especialidades. 7.Falla regulatoria: Como juego estratégico del corto plazo, se realiza mucha regulación desde la casuística. 8.Desafíos de sostenibilidad financiera: Se requieren mayores recursos ante un plan implícito, con un aumento de carga de enfermedad crónica y la transición demográfica (envejecimiento de la población). Adicionalmente, la problemática de carteras y deudas entre actores continúa afectando la sostenibilidad. 9.Desconfianza y falta de transparencia entre los agentes: Muy baja reputación Falla regulatoria Desafíos de sostenibilidad financiera Desconfianza y deshonestidad entre los agentes

Ley Estatutaria de la Salud

Sistema de salud vs Seguridad social

Política de Atención Integral en Salud Artículo 65. Política de atención integral en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social –MSPS, dentro del marco de la Ley 1751 de 2015, Estatutaria en Salud, así como la demás leyes vigentes, definirá la política en salud que recibirá la población residente en el territorio colombiano, la cual será de obligatorio cumplimiento para los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS y de las demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud, en el marco de sus competencias y funciones

Política Integral de Atención en Salud Contenido de la Política de Atención Marco Estratégico Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS)

Política de Atención Integral en salud

Modelo de atención integral en salud - MIAS

Componentes del MIAS Caracterización poblacional de acuerdo con PDSP 2012-2021 Redefinición del rol del asegurador 1 6 7 Redefinición del sistema de incentivos 2 Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud - RIAS Requerimientos y procesos del sistema de información 8 Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en salud (GIRS) 3 Fortalecimiento del Recurso humano en Salud (RHS) 9 A medida que se avance en la presentación, aparecerá cada uno de los 10 principios del marco. 1- Territorialización del modelo 2- Intervenciones por entornos 3- Grupos poblacionales y grupos de riesgo 4- Implementación de rutas PIC-POS 5- Fortalecimiento del prestador primario 6- Operaciones de redes integradas de servicios 7- Gestión del riesgo en salud desde el asegurador 8- Alineación del sistema de incentivos 9- Adecuación de requerimientos y procesos de información SISPRO 10- Redefinición del modelo de planeación, seguimiento y evaluación 4 Delimitación territorial del MIAS 10 Fortalecimiento de la Investigación, innovación y apropiación de conocimiento 5 Redes integrales de prestadores de servicios de salud

PLAN TERRITORIAL DE SALUD 1. Caracterización poblacional de acuerdo con PDSP 2012-21 Entidad Territorial aseguradores ASIS CPI Caracterización de Población Afiliada Análisis de Situación de salud Población General Conglomerado Poblacional Plan Poblacional Plan Individual RESPONDER COMPRENDER IDENTIFICAR PLAN TERRITORIAL DE SALUD

2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud

2.Grupos de Riesgo- Eventos especificos 2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud- Eventos específicos 2.Grupos de Riesgo- Eventos especificos GRUPOS DE RIESGO EVENTOS ESPECÍFICOS 1. Cardio – cerebro – vascular – metabólicas manifiestas Diabetes mellitus-Accidentes cerebro-vasculares-Hipertensión Arterial Primaria (HTA)-Enfermedad Isquémica Cardiaca (IAM) Enfermedad Renal Crónica 2. Infecciones respiratorias crónicas EPOC 3 Nutricionales Deficiencias nutricionales específicamente anemia-Desnutrición- Sobrepeso y obesidad 4. Trastornos mentales y del comportamiento Psicosis tóxica asociada a consumo SPA-Uso nocivo –Sobredosis- Dependencia- efectos agudos y crónicos sobre la salud problemas sociales agudos y crónicos 5. Trastornos psicosociales y del comportamiento Depresión-Demencia-Esquizofrenia-Suicidio 6. Salud bucal Caries-Fluorosis-Enfermedad Periodontal-Edentulismo-Tejidos blandos, estomatosis 7.Cáncer Ca Piel no melanoma-Ca mama-Ca Colon y Recto -Ca Gástrico-Ca cuello y LPC en diagramación-Ca Próstata-Ca Pulmón-Leucemias y linfomas 8. Materno -perinatal  IVE-Hemorragias -Trastornos hipertensivos complicadas-Infecciosas- Endocrinológicas y metabólicas-Enfermedades congénitas y metabólicas genéticas-Bajo peso-Prematurez. Asfixia

2.Grupos de Riesgo- Eventos especificos 2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud- Eventos específicos 2.Grupos de Riesgo- Eventos especificos GRUPOS DE RIESGO EVENTOS ESPECÍFICOS 9. Infecciones TV: Dengue, Chikungunya, Malaria, Leishmaniosis, Chagas.TS: VIH, HB, Sífilis, ETS. ETA- ERA, neumonía y EDA-Inmuno-prevenibles 10. Zoonosis y agresiones por animales Accidente rábico- Accidente ofídico 11. Enfermedad y accidentes laborales   12. Agresiones, accidentes y traumas Violencia relacionada con el conflicto armado-Violencia de género- Violencia por conflictividad social 13. Enfermedades y accidentes relacionados con el medio ambiente 14. Enfermedades raras Hemofilia-Fibrosis quística-Artritis idiopática-Distrofia muscular de Duchenne, Becker y Distrofia Miotónica 15. Trastornos visuales y auditivos Defecto refractivo( Miopía, Hipermetropía, astigmatismos)-Ambliopía- Glaucoma-Cataratas-Retinopatía del prematuro-Visión Baja-Traumas del oído-Hipoacusia-Otitis-Vértigo 16. Trastornos degenerativos, neuropatías y auto-inmunes Enfermedades neurológicas, Enfermedades del colágeno y artrosis

2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud- Eventos específicos {1} Es el flujo regulado del usuario a lo largo del continuo de la atención integral {2} Adaptada a las particularidades de un territorio y población {3} Especifica hechos o acontecimientos clave del ciclo de la atención (hitos) {4} Determina intervenciones colectivas e individuales (promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria) {5} Numero 4. Ajustar Define estrategias y acciones, a desarrollar por la comunidad y las instituciones de salud y de otros sectores {6} Incorpora normas técnicas, administrativas, protocolos y guías de práctica clínica

2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud

3. Implementación de la GIR en salud

3. Implementación de la GIR en salud

4. Delimitación Territorial del MIAS Zona Dispersa Centros Urbanos Grandes Ciudades Alta Ruralidad

4. Delimitacion Territorial del MIAS

5. Redes integrales de prestadores de servicios de Salud Red complementaria Red primaria Prestador primario

5. RED Integral Prestador primario Comunidad Puesto de salud Prestador Complementario Unidad básicas de organización social - entornos Médicos y agentes tradicional Centro de salud Saneamiento básico Agricultura Nutrición Otros programas Hospital de baja y mediana complejidad Odontólogo Enfermera Médico Médico familiar Nutricionista Trabajador social Aux. / téc. Farmacia Otros – terapias Profesionales especializados en salud familiar Parteras ¿cuidadores? Auxiliares enfermería, salud pública Terapeutas Psicólogo Técnico Rx. Bacterióloga Promotor – gestor comunitario Prestador Primario EAPB-ET Médico Enfermera Organizaciones sociales y comunitarias Educación Ambiente Vivienda Infraestructura Líderes comunitarios Prestador Complementario Auxiliar de Salud pública

Mecanismo Habilitación 6. Redefinición del Rol del asegurador Mecanismos de Habilitación, riesgos y núcleos de evaluación en aseguramiento público Función Mecanismo Habilitación Tipo de Riesgo Núcleo Evaluación Protección financiera Habilitación financiera Financiero Capital mínimo Patrimonio adecuado Actuarial Reservas técnicas Inspección, vigilancia y control Agencia Habilitación técnica Operacional Capacidad gestión de red Capacidad gestión del usuario Acceso y resultados Salud Capacidad Gestión Riesgo Salud

7. Redefinición del Esquema de incentivos $: Mejora de relaciones

Resultados en Salud 7. Redefinición del Esquema de incentivos Sistema por pago orientados a resultados Incentivos para Talento Humano $: Mejora de relaciones Incentivos a Usuarios

8. Requerimientos y procesos del sistema de información red servidor {} Nuevo Modelo ETS EPS SNS ONG IPS Otros Agentes POS PIC SOAT ECAT Riesgos Planes 1 2 3 4 RESULTADOS EN SALUD Los 8 pasos anteriores requieren procedimientos de información Gráfico de las 8 anteriores : dibujo de información 5 6 7 9 10 permite ver

9. Fortalecimiento del recurso humano en salud RHS. Formación del Talento Humano en Salud: Resultados a corto, mediano y largo plazo Fortalecimiento del THS para la planeación y gestión territorial en salud Los 8 pasos anteriores requieren procedimientos de información Gráfico de las 8 anteriores : dibujo de información Armonización del Talento Humano en Salud con el esquema de cuidado integral de la salud y de provisión de servicios Gestión, planificación y condiciones laborales del Talento Humano en Salud

10. Fortalecimiento de la Investigación, Innovación y apropiación del conocimiento El establecimiento de la rectoría del sistema de salud Estrategias que garanticen la sostenibilidad financiera del sistema de salud La gestión eficiente de los recursos humanos en salud Fortalecimiento de los sistemas de información efectivos y eficientes Mecanismos efectivos de transferencia de conocimiento en políticas públicas Investigación en el acceso, utilización y garantía de la calidad de la prestación de servicios de salud Fortalecimiento de la capacidad de investigación en salud pública

Plan de Implementación

Plan de implementación Primer Trimestre 2016 Documento de política promulgado Resolución de rutas de atención (7 rutas) Resolución de redes integrales de atención Resolución de prestador primario. Decreto formas de pago y contratación Resolución . Ajustes al sistema de información Implementación piloto Guanía Segundo Trimestre 2016 Resolución gestión integral del Riesgo en salud Decreto de habilitación técnica de EPS Piloto pago integral de atención a la leucemia Diseño guajira, Choco, Vaupes, San Andres, Cauca-Nariño, Bogota, Medellin? Asistencia técnica para las rutas integrales de atención Resolución de segundo grupo de rutas. Tercer Trimestre 2016 Tercer paquete de rutas Diseño de otras entidades territoriales.

1 2 3 4 Progresividad y gradualidad en la implantación Caracterización poblacional de acuerdo al PDSP 2012-2021 Formulación PDSP 2012-2021 Metodología Análisis de Situación en Salud ASIS Metodología formulación de Planes Territoriales de Salud 2 Regulación de Rutas Integrales de Atención (RIAS) Diseño metodología para formulación y validación de rutas Formulación de ruta de promoción y mantenimiento Formulación rutas específicas por grupos de riesgo (16) 3 Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS) Lineamientos para la GIRS 4 Definición territorial del MIAS Clasificación de municipios y departamentos según tipo de ámbito a partir de estudio de geografía sanitaria

5 6 7 8 Progresividad y gradualidad en la implantación Habilitación de Redes Integrales de Atención en Salud (RIAS) Estándares de habilitación de redes Estándares de habilitación de prestador primario 6 Redefinición del rol del asegurador Estándares de habilitación técnica del asegurador 7 Redefinición del esquema de incentivos Mecanismos de contratación y pago de servicios Mecanismo de incentivos para el talento humano en salud 8 Requerimientos y procesos de información Definición en conjunto mínimo de indicadores con base en RIAS Definición de conjunto mínimo de datos para el MIAS Definición de estándares semánticos y sintácticos para la interoperabilidad

9 10 Progresividad y gradualidad en la implantación Fortalecimiento del Recurso Humano en Salud Formación del Talento humano en Salud: Resultados a corto, mediano y largo plazo Armonización del THS con el esquema de cuidado integral de la salud y de provisión de servicios Fortalecimiento del THS para la planeación y gestión territorial en salud Gestión, planificación y condiciones laborales del THS 10 Fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento Diseño de la metodología de evaluación del MIAS Programa de fortalecimiento de la salud pública