Hospital Universitario Príncipe de Asturias Planificación terapéutica en TGD: Psicoterapia y psicopedagogía un viaje de ida y vuelta J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta Fuente: Nancy Andreasen (1994)

Componentes del análisis de caso Social Vía de entrada Periferia-centro Centro-periferia Social Familia nuclear Sujeto 2) Soportes Existentes Necesarios Posibles restringido Contexto ampliado Contexto 3) Funcionamiento *Accesibilidad Disponibilidad Prioridades Línea Teórica Familia extensa (Estatus socio-económico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recursos y soportes sociales)

Desarrollo infantil y situaciones del entorno Fuente: Entrevistas con niñ@ Entrevistas con padres Otras informaciones EVALUACIÓN Desarrollo psicosocial Desarrollo psicomotor Problemas Servicios de atención primaria Casi todos los días hay problemas con los niñ@s: Información Asesoramiento Condiciones de vida Normal Problemas evidentes: * Ayuda al niñ@ * Seguimiento Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Trastornos psicosociales: Derivar Servicio Especializado Anormalidad: Derivar Servicio Especializado Servicios Especializados Nocivas Agencias sociales

Apoyos individuales Correcta evaluación diagnóstica Tratamiento psicofarmacológico: Suele ser sintomático: Más eficaces: Neurolépticos atípicos Reguladores/inductores del sueño ISRS, elegir los que tienen acción menos desinhibidora Pauta: recomendarlos en periodos limitados de tiempo, retirar paulatinamente y evaluar el efecto que han realizado

Apoyos psicoterapéuticos Técnicas de re-maternaje: No obtienen datos concluyentes Psicoanálisis clásico: Poca eficacia Perspectiva dinámica: Evidencia ligada a determinados autores concretos Perspectiva cognitiva: Resultados irregulares Tratamientos complementarios (apoyo de animales, ...): aceptables resultados complementarios

I. Promoción del desarrollo del lenguaje Necesidad Problema Solución Intercambio social, conversación Aislamiento social Falta reciprocidad Periodos planificados interacción Promoción desarrollo social Estructurar intercambio recíproco Comunicación social Fallo uso social lenguaje Enseñanza activa Refuerzo diferencial Insistir en comunicación Capacidad lingüística Incapacidad Enseñanza adecuada a nivel adquirido Métodos alternativos

IV. Promoción del desarrollo social Necesidad Problema Solución Interacción personal intensa, placentera, sensitiva y reconfortante Fallo en acercamiento social Fallo de respuesta social Interacción estructurada con intrusión social, uso de compañeros Crianza personalizada Cuidado institucionalizado Evitar cuidado residencial Personalidad Capacidad cognitiva social Incapacidad Enseñanza activa (entrenamiento social)

II. Promoción del desarrollo cognitivo Necesidad Problema Solución Experimentación activa y con sentido Aislamiento Comprensión alterada Deficiencias específicas Falta de iniciativa Periodos planificados interacción Comunicación simplificada Enseñanza individual Selección tareas, predictibilidad Estructuración aprendizaje Aprendizaje dirigido Capacidad cognitiva Incapacidad Enseñanza adecuada nivel desarrollo

III. Promoción del Aprendizaje Necesidad Problema Solución Atender a las claves Falta autodirección Interferencia conductas anómalas Sobreselectividad Aprendizaje estructurado Tareas a pequeños pasos Disminuir conductas problemáticas Evitar exceso datos Capacidad aplicación en situaciones nuevas Especificidad contextual Entorno natural Uso limitado de residencias Planificar generalización Captar sentido Comprensión defectuosa Monitorizar aprendizajes Insistir en significado Persistir ante dificultades Respuesta adversa ante fallos Iniciar por tareas conocidas Aprendizaje sin error

Apoyos familiares Trabajar la comprensión de lo complejo e irregular de la evolución y del propio proceso Trabajar la continuidad terapéutica Desculpabilizar Trabajar los límites Secuencia: mostrar-mostrar hablando-repetir/acompañar-connotar positivamente los pequeños avances-hablar

Apoyos escolares Trabajar el apoyo, diferenciar del estar presente Trabajar los contenidos de nuestro trabajo, intentando ver qué contenidos podrían darse pedagógicamente Desculpabilizar: no es que no enseñen, es que no se aprende Trabajar los límites El mejor programa inicial: sociabilizar, comunicarse, establecer secuencias.... Los rendimientos son otra cosa El debate: integración centro específico

Recorrido de la demanda Centros de día CSM (Programa IJ) Unidades Terapéuticas De referencia Escolaridad HDP-IJ Familia Programas Especiales o específicos Otros (* Psicomotricidad Psicopedagogía Apoyos sociales)

Promoción desarrollo psicosocial Médicos familia Enfermer@s Matronas Obtetras (*)II Pediatras Enf. Pediátricas Trabajo social (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años Padres con adecuación/facilidades bio-psico-sociales Desarrollo suficientemente adecuado en niñ@s (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales Parentalidad facilitada Desarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos Facilitación vínculos (*)III Guarderías Atención Temprana IMSERSO Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada autoestima Promoción desarrollo psicosocial suficientemente adecuado en niñ@ con ajuste social suficientemente correcto Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Promoción desarrollo psicosocial 0-2 años Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991) Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria Actividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales diana Actividades generales Pediatras Enfermería Pediátrica Trabajo Social (?) Exámenes periódicos salud: Estímulo desarrollo motor Estímulo desarrollo sensorial Interacciones madre-padre-niñ@ (Introducir en sus actividades habituales de control aspectos psicosociales, identificación niñ@s en riesgo, estimular conductas de apego) Introducir estos aspectos en consultas por causas somáticas Hábitos alimenticios Sueño Entrenamiento higiénico Desarrollo lenguaje Introducción contenidos en educación para salud Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Seguimiento niñ@s y familias riesgo Ayuda evaluación de exámenes periódicos salud Interconsulta-enlace Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipo-hiperestimulación

Promoción desarrollo psicosocial 3-5 años Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria Actividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales diana Actividades generales Profesionales de Escuelas infantiles Equipos Atención Temprana Enfermería Pediátrica Pediatras (?) Proceso de separación/individuación Soportes para autonomía Tolerancia a regresiones (reacción a estrés) Relación figura paterna Nuevas interacciones: madre-padre-profesionales educación-ambos padres Obtención identidad Relaciones con otros adultos y figuras parentales Miedos Papel figuras parentales (sobreprotección, disciplina) Relaciones en pareja parental Averiguar/vigilar actividades estímulo cognitivo Estilos vida familiar Importancia de hablar/leer (p.e. lectura cuentos) Juegos y juguetes Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Discusión actividades de grupo Ayuda evaluación de diferentes procesos de valoración obtenidos Interconsulta-enlace Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

SMI-J: Segundo nivel asistencial (lo que pudo ser y no fue) Atención 3ª Atención 1ª Filtro Cobertura 2º nivel Especializado SMI-J Filtro Cobertura Cobertura Disponibilidad Contención Trabajo devolución Atención prevalencia Filtro Adecuada evaluación Capacidad discriminación Posibilidad derivar Fuente: J.L. Pedreira (1988, 1990, 1995) Asturias, Cataluña, Castilla La Mancha

SMI-J: Tercer nivel asistencial (?) Atención primaria salud de infancia y adolescencia Salud mental general Salud mental infancia y adolescencia * Formación * Supervisión * Investigación (limitada) Discriminación Derivación Seguimiento * Diagnóstico * Devolución * Trabajo comunitario Tratamiento específico Andalucía, Canarias, Madrid

El proceso de contención en la intervención psicosocial Fuente: García-Carbajosa; Pedreira & Fernández (1990) Acompañante agente Familia/Comunidad Agente Demanda Receptor Acompañante receptor Equipo/Supervisión

Relaciones entre dos sistemas Metas Medios Cooperación Acuerdo Competición Desacuerdo Colaboración Conflicto Fuente: Maturana (1990)

Trabajo en el territorio: Tipo I Fuente: Pedreira (1991) Niñ@ y su Familia Niñ@ y su Familia Escuela Psicopedagogía Asistencia Pediátrica Servicios Sociales Salud Mental Infancia Adolescencia Niñ@ y su Familia Relación dual Responsabilidad en el anonimato Niñ@ y su Familia

Trabajo en el territorio: Tipo II Fuente: Pedreira (1991) Escuela Psicopedagogía Asistencia Pediátrica Niñ@ y su Familia Trianguliza relaciones Contención Servicios Sociales Salud Mental Infancia Adolescencia