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ANTIAGREGACION LO CLASICO Y LO NUEVO. Plaqueta Trombina ADP Epinefrina Colágeno Superficie fosfolipídica GPIIb/IIIa Plaqueta Fibrinógeno GP Ia P2Y 1 GP.

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Presentación del tema: "ANTIAGREGACION LO CLASICO Y LO NUEVO. Plaqueta Trombina ADP Epinefrina Colágeno Superficie fosfolipídica GPIIb/IIIa Plaqueta Fibrinógeno GP Ia P2Y 1 GP."— Transcripción de la presentación:

1 ANTIAGREGACION LO CLASICO Y LO NUEVO

2 Plaqueta Trombina ADP Epinefrina Colágeno Superficie fosfolipídica GPIIb/IIIa Plaqueta Fibrinógeno GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TXA2 TBXA 2 -R Serotonina5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R Fisiología plaquetaria

3 PAR-4 PAR-1 TP GP VI 5HT P2Y1 P2X1 P2Y12 GP IIb/IIIa Gránulos alfa Gránulos densos ACTIVACION PLAQUETARIA Trombina TXA 2 Colágeno Serotonina ADP ATP ADP Activación plaquetaria Factores de coagulación y mediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12: VORAPAXAR TERUTROBAN AASTIENOPIRIDINAS Y TICAGRELOR X X X X X INH. GP IIb/ IIIa Cambio de forma Amplificación

4 Pruebas de función plaquetaria VerifyNow LTA Plateletworks

5 Ácido acetilsalicílico

6 Sauce Blanco

7 Ticlopidina

8 - Primera generación de tienopiridinas. N Engl J Med 1998;339: Leon y col. Días después de ATC con stent - No utilizada habitualmente por reacciones adversas. % de incidencia de eventos cardiovasculares

9 Clopidogrel

10 Drug Metab Dispos 2007;35: Clopidogrel2-oxo-clopidogrel R Metabolito activo Esterasas Metabolito inactivo (85%) CYP450 2C19 3A5 3A4 2D6 2B6 2C19 3A5 3A4 2B6 2D6

11 Polimorfismos genéticos y clopidogrel N Engl J Med 2009;360: Muerte, IAM y stroke (%)Trombosis del stent (%) Días

12 Interacciones farmacológicas con el clopidogrel - Inhibidores de la bomba de protones - Estatinas - AINEs - Antifúngicos (fluconazol) - Macrólidos - Bloqueantes cálcicos

13 Clopidogrel N Engl J Med 2001; 345: Meses Riesgo relativo del punto final Pacientes con SCA sin elevación del ST

14 ¿Hay que subir la dosis de clopidogrel para mejorar su farmacocinética? N Engl J Med 2010; 363: CURRENT–OASIS 7: pacientes con SCA y estrategia invasiva precoz P = 0.30 Riesgo de punto final primario Días Dosis estándar Doble dosis

15 ¿Hay que subir la dosis de clopidogrel para mejorar su farmacocinética? Incidencia del punto final primario (%) Alta dosis Dosis estándar Abstract AHA Scientific Sessions, Nov GRAVITAS: pacientes con SCA y ATC con actividad plaquetaria alta

16 El bloqueo irreversible J Am Coll Cardiol 2008;52: Días desde la última dosis de clopidogrel % de sangrado mayor o reintervención Interrupción del clopidogrel previo a cirugía de revascularización miocárdica

17 Prasugrel

18 Prasugrel tiolactonaR Metabolito activo EsterasasCYP450 Drug Metab Dispos 2007;35:

19 Polimorfismos genéticos y prasugrel Muerte, IAM y stroke (%)Trombosis del stent (%) Días Circulation 2009;119:

20 Prasugrel P<0,001 P=0,03 Días N Engl J Med 2007;357: TRITON-TIMI 38: pacientes con SCA a ATC

21 Prasugrel y sangrado N Engl J Med 2007;357: Sangrado TIMI mayor Sangrado con peligro de vida Sangrado no fatal Sangrado fatal Sangrado intracraneal (ICH) TRITON-TIMI 38 ICH en pacientes con Stroke o CIT previa

22 Prasugrel y sangrado N Engl J Med 2007;357: Stroke o CIT previo Edad (años) Peso (Kg) Si No >75 <75 <60 >60 TRITON-TIMI 38

23 Ticagrelor

24 Farmacocinética del ticagrelor Inicio (hs)Mantenimiento (6 semanas) Suspensión (hs) Inhibición de la agregación plaquetaria (%) Circulation 2009;120: Ultima dosis Dosis de carga

25 Eficacia y seguridad del ticagrelor N Engl J Med 2009;361: Muerte IAM o stroke MuerteIAMStrokeSangrado mayor Sangrado mayor y menor PLATO: pacientes con SCA

26 Antiagregación y sangrado

27 Circulation 2006;114: Días % de eventos acumulados (mortalidad) Con sangrado Sin sangrado 5 veces mas riesgo Pacientes con SCA

28 Antiagregación y sangrado Eur Heart J 2009;30:1457–1466 IAM Sangrado mayor Transfusión de sangre Hazard ratio 95% CI Muertes p ACUITY: pacientes con SCA sin elevación del ST

29 Scores de sangrado - TIMI score - CURRENT bleeding scale - GUSTO bleeding score - ISTH score - PLATO score

30 Nuevos antiagregantes Trombina X a +V a +II Trombo Fibrina Fibrinógeno Plaquetas Plaquetas activadas

31 Conclusiones

32 Limitaciones del clopidogrel Alta variación interpaciente en la respuesta antiagregante. Bloqueo irreversible del receptor P2Y12. Tiempo de inicio de acción subóptimo. Tiempo de salida de efecto antiagregante subóptimo.

33 Uso y limitaciones del prasugrel ATC inmediata (efecto mas rápido) sobretodo en IAM con supradesnivel del ST. Trombosis del stent en uso de clopidogrel. Diabéticos. No utilizar en >75 años, < 60 Kg y sobretodo en pacientes con stroke o CIT previa.

34 En espera… Mayor evidencia con ticagrelor para su aprobación. Estudios en fase 3 con elinogrel.


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