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Manejo del S. coronario agudo en IRC César Morís Hospital Universitario Central de Asturias César Morís Hospital Universitario Central de Asturias Sevilla.

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Presentación del tema: "Manejo del S. coronario agudo en IRC César Morís Hospital Universitario Central de Asturias César Morís Hospital Universitario Central de Asturias Sevilla."— Transcripción de la presentación:

1 Manejo del S. coronario agudo en IRC César Morís Hospital Universitario Central de Asturias César Morís Hospital Universitario Central de Asturias Sevilla 25 de junio 2.005

2 Abrams, J. N Engl J Med 2005;352: Typical Progression of Coronary Atherosclerosis

3 23 / 04 / / 11 / 98 Angiografía del SCA

4 SINDROME CORONARIO AGUDO A. Inestable IAMNQ No ST SCASEST No ST SCASEST No enzimas Enzimas ST IAM ST IAM

5 Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata?

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7 Estrategias de tratamiento Ann Intern Med 2002; 137: Normal IR leve……………….. IR moderada…………. IR severa ……………. Dialisis ……………… Normal IR leve……………….. IR moderada…………. IR severa ……………. Dialisis ……………… > 75 ml/min > 50 < 75 > 35 < 50 < 35 ml/min > 75 ml/min > 50 < 75 > 35 < 50 < 35 ml/min Función renal A. Creatinina * * Formula de Cockcroft-Gault ptes. con IAM. Clínica Mayo

8 Estrategias de tratamiento Ann Intern Med 2002; 137: DiálisisIR severaIR mod.IR leveNormalp Fibrinolisis2 (5)28 (7)46 (9)114 (13)214 (16)< ICP1 (2)16 (4)48 (10)84 (10)180 (14) Cirugía001 (0) 6 (0) Ninguno41 (93)347 (89)396 (81)661 (77)920 (70) El IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco grupos n (%)

9 Evolución Ann Intern Med 2002; 137: Mortalidad hospitalaria

10 Ann Intern Med 2002; 137: Mortalidad a largo plazo Evolución

11 Riesgo de muerte intrahospitalaria disminuye P=0.028 P=0.010

12 Evolución: Riesgo relativo mortalidad Ann Intern Med 2002; 137: OR Dialisis16,411 IR severa10,410,9 IR mod.6,65 IR leve2,52,3 Mortalidad Hospitalaria Mortalidad Largo plazo

13 Conclusiones Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen una población de alto riesgo, incluso con disfunción leve. Son tratados menos intensamente que los pacientes con funcion renal normal. No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias. Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen una población de alto riesgo, incluso con disfunción leve. Son tratados menos intensamente que los pacientes con funcion renal normal. No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias. Ann Intern Med 2002; 137:

14 Riesgo relativo mortalidad Eur Heart J 2002; 23: ptes. con IAM. Estudio TRACE Sin ajustar Ajustado para edad y sexo Ajustadas todas las variables * Formula de Cockcroft-Gault Mínimo 6 años seguimiento

15 Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis

16 Fibrinolisis Conocer la relación entre los niveles de creatinina y el aclaramiento de creatinina basales con la evolución clínica de los pacientes con SCA con elevación del segmento ST que han recibido terapéutica de reperfusión optima. J Am J Cardiol 2003; 42:

17 Fibrinolisis Todos fueron tratados con fibrinolisis y aspirina. Una gran mayoría recibió B-bloqueantes. En un elevado porcentaje se realizó ICP Todos fueron tratados con fibrinolisis y aspirina. Una gran mayoría recibió B-bloqueantes. En un elevado porcentaje se realizó ICP J Am J Cardiol 2003; 42: pts. de TIMI 10 A, 10 B, 14 e In TIME-II

18 Fibrinolisis: Mortalidad a 30 días J Am Coll Cardiol 2003; 42: Mortalidad a (%) P <

19 Características angiográficas Cr<1,2 Cr 1,2-2 Cr > 2 p Flujo TIMI 2/ NS G Perfusión 2/ NS % Estenosis NS DLM0,860,861,1NS Trombo293131NS

20 Fibrinolisis: Mortalidad a 2 años J Am Coll Cardiol 2003; 42: Mortalidad (%) P <

21 Hemorragia intracraneal (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: P <

22 Fibrinolisis: Conclusiones A pesar de un tratamiento farmacológico agresivo y que no hubo diferencias en las características angiográficas postrombolisis, la disminución de la función renal se asocia con una menor supervivencia a los dos años de seguimiento J Am J Cardiol 2003; 42:

23 Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis Tratados con Angioplastia primaria SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis Tratados con Angioplastia primaria

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25 Angioplastia primaria Conocer el impacto de la insuficiencia renal sobre los pacientes con SCA con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia primaria. Circulation 2003; 108: Cr > 2 mg/dl estaban excluidos 350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / de CADILLAC

26 Datos procedimiento Circulation 2003; 108: A Cr< 60 * A Cr > 60p D. Anterior 3736NS Stent 5557NS Abciximab 5453NS DLM post. 2,42,5NS % este. Post 18 NS TIMI 3 post. 9596NS * Formula de Cockcroft-Gault

27 Evolución Circulation 2003; 108: A. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 días A. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 año

28 Mortalidad 30 días Angioplastia primaria Circulation 2003; 108: Mortalidad 1 año

29 Mortalidad y nefropatía por contraste P= RR = 13,8 RR = 7,4 9,7 % vs 3,4% (p< ) SI

30 Complicaciones hemorrágicas P= P= RR = 2,4 RR = 2,5 < 60 ml/min ml/min ml/min ml/min % %

31 Angioplastia primaria: Conclusiones La IR en pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria se asocia a un marcado aumento en la mortalidad, así como de las complicaciones hemorrágicas. Circulation 2003; 108:

32 Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis. Tratados con Angioplastia primaria. SCA sin elevación de ST SCASEST SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis. Tratados con Angioplastia primaria. SCA sin elevación de ST SCASEST

33 SINDROME CORONARIO AGUDO A. Inestable IAMNQ No ST SCASEST No ST SCASEST No enzimas Enzimas ST IAM

34 Aspirina, heparina Bloqueadores beta, nitratos Clopidogrel Inhibidores IIb/IIIa

35 JACC 2002; 40: Troponinas en la I. Renal

36 Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal Circulation 2002;105: ptes. del PRISM - PLUS

37 Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal JACC 2003; 41: ptes de Ann Arbor Hospital % Recibieron I. IIb/IIIa El uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangrado

38 Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal Abciximab: Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial. Tirofiban: Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal. Integrelin: No existe información.

39 MUCHAS GRACIAS

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45 Fibrinolisis: Mortalidad a 30 días J Am Coll Cardiol 2003; 42: Mortalidad a (%) P <


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