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DRA LIZ FATECHA 2012. mortalidad Angina inestable 1- 2 % ACE 1 % x año IAMEST 10 – 12 % IAMSEST 4 – 6%

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Presentación del tema: "DRA LIZ FATECHA 2012. mortalidad Angina inestable 1- 2 % ACE 1 % x año IAMEST 10 – 12 % IAMSEST 4 – 6%"— Transcripción de la presentación:

1 DRA LIZ FATECHA 2012

2 mortalidad Angina inestable 1- 2 % ACE 1 % x año IAMEST 10 – 12 % IAMSEST 4 – 6%

3 Estratificar AI Admisión alto: angor con signos de disfunción VI alto: angor con signos de disfunción VI EAP ICC arritmias malignas EAP ICC arritmias malignas angor persistente pese a tto angor persistente pese a tto infra ST 0,1 mv 0,05 mv infra ST 0,1 mv 0,05 mv troponina troponina mayor a 0,1 mayor a 0,1 uco

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6 intermedio o moderado: > 70 años > 70 años angor con respuesta angor con respuesta 2 episodios de angor en últimas 12 hs 2 episodios de angor en últimas 12 hs angor III IV SCC angor III IV SCC IAM revascularización AAS previos.. IAM revascularización AAS previos.. inversión T > 0,2 mv inversión T > 0,2 mv troponina 0,01 – 0,1ng/ml troponina 0,01 – 0,1ng/ml uco

7 Bajo riesgo: angor de reciente comienzo sin AREA angor de reciente comienzo sin AREA ECG normal ECG normal troponina normal troponina normal

8 scores TIMIPURSUITGRACE

9 troponina Detectar menos de 1 mg de miocardio necrosado. Si los valores iniciales son bajos, dosajes entre 6 – 12 hs posteriores Detección de injuria de mayor sensibilidad y especificidad Hasta 15 días en IAM 35% en AI

10 Magnitud del miocardio amenazado o la falta de circulación colateral Grado de inestabilidad de la placa coronaria.

11 Evolución hospitalaria: Angina refractaria

12 Pre alta Compensación en 72 hs, Inducción de isquemia a la semana del alta PEG EED SPECT

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16 antitromboticos Antiplaquetarios: AAS clopidogrel prasugrel clopidogrel prasugrel ticagrelor ticagrelor I I b I I I a (clase I A en de alto riesgo a PTCA) I I b I I I a (clase I A en de alto riesgo a PTCA) Antitrombínicos: Antitrombínicos: HNF HBPM HNF HBPM fondaparinux fondaparinux bivalirudina selectivo bivalirudina selectivo

17 Plaqueta Trombina ADP Epinefrina Colágeno Superficie fosfolipídica GPIIb/IIIa Plaqueta Fibrinógeno GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TXA2 TBXA 2 -R Serotonina5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R Fisiología plaquetaria

18 PAR-4 PAR-1 TP GP VI 5HT P2Y1 P2X1 P2Y12 GP IIb/IIIa Gránulos alfa Gránulos densos ACTIVACION PLAQUETARIA Trombina TXA 2 Colágeno Serotonina ADP ATP ADP Activación plaquetaria Factores de coagulación y mediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12: VORAPAXAR TERUTROBAN AASTIENOPIRIDINAS Y TICAGRELOR X X X X X INH. GP IIb/ IIIa Cambio de forma Amplificación

19 Clopidogrel N Engl J Med 2001; 345: Meses Riesgo relativo del punto final Pacientes con SCA sin elevación del ST

20 Prasugrel Prasugrel Prasugrel tiolactonaR Metabolito activo EsterasasCYP450 Drug Metab Dispos 2007;35:

21 Se comparó prasugrel con clopidogrel en el estudio TRITON-TIMI 38 en pacientes con SCA programados a PTCA, se realizó un seguimiento de 6 a 15 meses El prasugrel demostró ser significativamente mas eficaz en el punto final primario de eficacia: mortalidad de causa cardiovascular, IAM no fatal y stroke no fatal (primary efficacy end point), además de una menor trombosis intra Stent

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23 El ticagrelor es un inhibidor oral reversible del P2Y12 de acción directa que genera una inhibición plaquetaria más rápida y mayor que la del clopidogrel. PLATO es un ensayo multicéntrico, ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día) con el tratamiento con clopidogrel ( mg de carga seguida de PLATO es un ensayo multicéntrico, ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día) con el tratamiento con clopidogrel ( mg de carga seguida de 75 mg al día) para la prevención de eventos cardiovasculares pacientes

24 el tratamiento con ticagrelor en lugar de con clopidogrel en un amplio espectro de pacientes con SCA proporciona una reducción clínicamente importante de la mortalidad y del infarto de miocardio sin un aumento total de hemorragias graves, pero con un aumento de hemorragias no relacionadas con el procedimiento

25 Eficacia y seguridad del ticagrelor N Engl J Med 2009;361: Muerte IAM o stroke MuerteIAMStrokeSangrado mayor Sangrado mayor y menor PLATO: pacientes con SCA

26 Anti isquémicos NO3BB

27 Indicación clase I CCG Angor persistente ICC nivel B FE < 40% o alteración de 3 segmentos B TV y angor B PTCA en últimos 6 meses B Criterios de alto riesgo B Pruebas positivas a baja carga B

28 elección Complejidad de lesiones Complicación o no ExtensiónJerarquía Lechos distales Flujo TIMI

29 esperar y enfriar al paciente de alto riesgo para realizar la revascularización no sólo no es beneficioso, sino que por el contrario se asocia con un incremento de eventos isquémicos (primariamente angina recurrente e infarto). La intervención precoz realizada con un tratamiento antitrombótico adecuado es segura y se asocia con beneficio clínico. para realizar la revascularización no sólo no es beneficioso, sino que por el contrario se asocia con un incremento de eventos isquémicos (primariamente angina recurrente e infarto). La intervención precoz realizada con un tratamiento antitrombótico adecuado es segura y se asocia con beneficio clínico.

30 si disponemos de la sala de hemodinamia, el tratamiento de elección sería precoz, dentro de las seis horas de la admisión en los pacientes con SCASEST. el beneficio se observaría principalmente en pacientes de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE > 140, a marcadores de necrosis positivos). el beneficio se observaría principalmente en pacientes de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE > 140, a marcadores de necrosis positivos). pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el grupo de intervencionismo fuera de los horarios habituales de trabajo, con la complejidad logística que ello representa. pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el grupo de intervencionismo fuera de los horarios habituales de trabajo, con la complejidad logística que ello representa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

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32 Grupo de Trabajo de la SEC para la Guía ESC 2011 de SCASEST : Recomendacion de utilizar un protocolo de rapida resolucion (analitica a las 0 y a las 3 h) en el diagnostico del SCASEST cuando se disponga de troponina ultrasensible I B de troponina ultrasensible I B Recomendacion de estratificar el pronostico sistematicamente con una escala de riesgo isquemico (GRACE) y otra de riesgo hemorragico (CRUSADE) I B (CRUSADE) I B Recomendacion de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnostico y de evaluacion de riesgo del SCASEST en el ambito de urgencias y unidades de dolor toracico I C y unidades de dolor toracico I C Recomendacion de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o alto para eventos isquemicos, independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatomia coronaria no conocida I B inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatomia coronaria no conocida I B Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):

33 Recomendacion de utilizar prasugrel en los pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 con anatomia coronaria conocida y candidatos a PTCA, a menos que haya riesgo de sangrado amenazante para la vida u otras contraindicaciones I B Recomendacion de reservar el clopidogrel para los pacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor I A Recomendacion de utilizar fondaparinux asociado a antiagregacion como primera opcion de anticoagulacion en pacientes de riesgo bajo o moderado-alto de eventos isquemicos I A

34 Recomendacion de usar sistematicamente una estrategia invasiva, con enfasis en la importancia de realizar una adecuada estratificacion del riesgo en este heterogeneo grupo de pacientes I A Recomendacion de coronariografia en las primeras 24 h para los pacientes con puntuacion GRACE > 140 o con al menos un criterio principal de alto riesgo I A Recomendacion de perseguir como objetivo terapeutico cifras de cLDL < 70 mg/dl I B

35 el prasugrel es especialmente beneficioso en diabéticos tratados con intervención coronaria percutanea y en la prevención de la trombosis del stent, mientras que el ticagrelor, gracias al diseño y los resultados del PLATO, se presenta como alternativa al clopidogrel en cualquier paciente con SCASEST

36 El American College of Cardiology y la American Heart Association han actualizado las guias del 2007 sobre el manejo de pacientes con angina inestable (AI) / infarto sin elevacion del segmento ST (IAMSEST), en las que se incluyen novedades especialmente respecto a la utilizacion de antiagregantes abril 2011 Si se ha decicido una actitud conservadora, se recomienda la doble antiagregacion al menos un mes e idealmente durante un ano (IB). En pacientes en los que se realiza angioplastia, doble antiagregacion con clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg/dia durante al menos 12 meses (IB). En pacientes en los que se ha implantado stents farmacoactivos se debe considerar la continuacion del clopidogrel o prasugrel mas alla de los 15 meses (nueva recomendacion clase Iib C). Triple antiagregación: el uso de inhibidores IIB/IIIA junto con AAS y una tienopiridinaLas nuevas guias de SCASEST incluyen algunas novedades, respecto al tratamiento angiagregante, con la inclusion del prasugrel. El ticagrelor queda fuera de las guias al no estar aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en el momento en el que se escribieron las guias. se hace una recomendacion de mantener durante al menos 15 meses la doble antiagregacion en los casos en los que se implanta un stent farmacoactivo

37 Gracias…


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