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Oscar Prada Delgado. MIR II Cardiología Tutor: Pablo Pazos.

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1 Oscar Prada Delgado. MIR II Cardiología Tutor: Pablo Pazos

2 Introducción HEMOSTASIA Proceso fisiológico de mantenimiento de integridad de un sistema circulatorio cerrado. Hemostasia primaria: Formación del trombo plaquetario. Hemostasia secundaria: Coagulación. Trombo de fibrina. Mecanismos reguladores. Fibrinolisis. N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

3 Introducción TROMBOSIS Proceso patológicos alteran los mecanismos reguladores. Tríada Virchow. Desequilibrio hacia la trombosis. Trombo oclusivo. Eventos clínicos. Plaquetas. Papel fundamental hemostasia y trombosis. Terapia antiplaquetaria. N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

4 Estructura y formación de las plaquetas Formación plaquetas

5 Estructura y formación de las plaquetas ESTRUCTURA PLAQUETAS N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

6 Estructura y formación de las plaquetas CITOPLASMA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

7 Estructura y formación de las plaquetas MEMBRANA PLASMATICA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Glucoproteínas heterodimericas de la familia de las integrinas. Adhesión, activación y agregación. Transmisión señales intracelulares. P-selectina. Expresa tras activación. Interacción con leucocitos.

8 Adhesión plaquetaria ENDOTELIO VASCULAR Papel fundamental. Produce potentes antitrombóticos PGI2. ON. ADPasa. Aisla sustancias protrombogénicas Colágeno subendotelial. Factor tisular. Lesión pared vascular Disminución síntesis de inhibidores. Colágeno subendotelial Adhesión y activación plaquetaria Factor tisular Coagulación/ Activación plaquetaria N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

9 Adhesión plaquetaria ADHESIÓN PLAQUETARIA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Interacción plaquetas-pared vascular. Formación capa de plaquetas sobre superficie vascular denudada. Mediada por Factor von Willebrand GP Ib (GP Ib/IX/V) Colágeno GP Ia/IIa ( α2β1 ) GP VI

10 Adhesión plaquetaria N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) J. Clin. Invest. 118:3009–3011 (2008). ADHESIÓN PLAQUETARIA

11 Adhesión plaquetaria Factor von Willebrand N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) J. Clin. Invest. 118:3009–3011 (2008). Proteína multimérica sintetizada células endoteliales y megacariocitos. Plasma y pared vascular subendotelial. Mediador fundamental adhesión plaquetaria (Ib) soportando fuerzas de cizallamiento.

12 Adhesión plaquetaria RECEPTORES PLAQUETARIOS N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Complejo GP Ib/IX/V GP Ib: receptor FvW Fundamental fase inicial adhesión Activa GP IIb/IIIa. Agregación Activación plaquetaria por trombina. Coagulación. Microparticulas Mediador inflamación. Leucocitos Potencial diana farmacológica GP VI. superfamilia de las Ig. Adhesión. Activación plaquetaria. GP Ia/IIa. adhesión de la plaqueta al colágeno. Activación. Requiere GP Ib y GP VI. Independiente de la trombina.

13 Activación plaquetaria ACTIVACIÓN PLAQUETARIA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Dos vías fundamentales: Exposición al colágeno subendotelial. - GP Ib/IX/V. GP VI. Factor tisular. - Trombina. La importancia relativa desconocida depende del daño/patología.

14 Activación plaquetaria FACTOR TISULAR N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Activa a las plaquetas vía independiente del colágeno. Inicia la coagulación ( vía extrínseca). Complejo factor VII factor X. Proteína transmembrana de numerosas células. Fibroblastos y musculo liso constitutivamente Monocitos y endotelio mediado estímulos Presente en sangre. Inactivo asociado a microparticulas. Endotelio barrera FT- factor VII.

15 Activación plaquetaria FACTOR TISULAR N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Lesión pared vascular: Expresión FT células endoteliales y monocitos Exposición FT de músculo liso y fibroblastos Plaquetas activadas P-selectina Captura micropartículas activando FT

16 Activación plaquetaria TROMBINA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Activación plaquetaria Receptores PAR-1 y PAR-2 (GP Ib).

17 Activación plaquetaria ACTIVACIÓN PLAQUETARIA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) 4. Intervención superficie plaquetaria en coagulación. 3. Agregación plaquetaria. (GP IIb/IIIa) 2. Secreción de mediadores almacenados en gránulos. 1. Cambios en la morfología plaquetaria.

18 Activación plaquetaria CAMBIO DE MORFOLOGÍA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

19 Activación plaquetaria REACCIÓN DE LIBERACIÓN N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Gránulos densos: ADP. ATP. Ca+ Serotonina. HT. Componentes prealmacenados en gránulos Gránulos alfa: Proteínas adhesivas solubles Fibrinógeno. FvW. Fibronectina… Factores de crecimiento PDGF. TGF-alfa/beta… Factores procoagulantes Factor V, factor IV plaquetario… Síntesis de novo y liberación de TXA2

20 Activación plaquetaria N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) ADP Activación plaquetaria P2Y1 y P2Y12 GP IIb/IIIa Agregación plaquetaria Antiagregantes tienopiridinicos

21 Activación plaquetaria N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) TXA 2 Activador plaquetario y vasoconstrictor Síntesis de novo Metabolismo del ácido araquidónico vía de la COX Diana AAS

22 Activación plaquetaria ESTÍMULOS ACTIVADORES PLAQUETARIOS N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) 1. Mediadores humorales plasmáticos. Adrenalina, trombina … 2. Mediadores liberados por células activadas ADP, TXA2, serotonina… 3. Componentes matriz extracelular pared vascular Colágeno, FvW… 4.Fuerzas de cizallamiento.

23 Agregación plaquetaria AGREGACIÓN PLAQUETARIA N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Interacciones plaqueta- plaqueta. Reclutamiento de nuevas plaquetas de la circulacón : TXA2, ADP… GP IIb/IIIa. Pegamento molecular: Fibrinógeno FvW Ligando alternativo

24 Agregación plaquetaria INTEGRINA GP IIB/IIIA Subunidad alfa específica (GP IIb). Subunidad beta3 (GP IIIa) compartida. Inactivo en condiciones basales. Tras activación plaquetaria: Alteración conformación GP IIb/IIIa. Aumenta afinidad por ligandos. Expresión pool intraplaquetario GP IIb/IIIa (20- 40%) Unión fibrinógeno y FvW Puentes de fibrinógeno entre plaquetas activadas con GP IIb/IIIa activos. Receptor más abundante Trombo plaquetario Antagonistas IIb/IIIa. N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª)

25 Fisiología plaquetaria CONSOLIDACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL TROMBO N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) GP IIb/IIIa citoesqueleto contracción plaquetaria retracción del trombo. FT Trombina fibrina Red de fibrina ancla el trombo plaquetrario (GP IIb/IIIa).

26 Fisiología plaquetaria N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Formación trombo proceso dinámico Arquitectura trombo depende de fuerzas de cizallamiento, numero de plaquetas…

27 Fisiología plaquetaria PLAQUETAS, INFLAMACIÓN Y ATEROTROMBOSIS N Engl J Med 2008;359: Am J Cardiol 2009;103 [suppl]:4ª-10ª) Mediadores inflamatorios y factores de crecimiento con papel aterotrombosis Desencadenantes trombo arterial tras rotura placa inestable Progresión de lesiones ateroescleróticas crónicas. Inflamación FvW endotelial. Plaquetas TXA2 P-selectina monocito-macrófagos CD40-l inflamación endotelial Progresión placa aterosclerótica.


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