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Infarto agudo de miocardio con elevación ST (SCACEST): La URGENCIA de la reperfusión… del TIMI 0 al TIMI 3E=TIMI 3M Dra. Lorena Villalba G. MD. Cardiología.

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1 Infarto agudo de miocardio con elevación ST (SCACEST): La URGENCIA de la reperfusión… del TIMI 0 al TIMI 3E=TIMI 3M Dra. Lorena Villalba G. MD. Cardiología intervencionista

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5 Tratamiento médico y estabilización SCA A. Clinica.- Sospecha de SCA- Forma de presentacion B. ECG- DX de SCACEST = Tratamiento medico en sala de Urgencia-UCO: O2- Morfina- Vasodilatadores –NTG- Antisquemicos: Betabloqueantes-Inh calcicos. Antitromboticos/anticoagulantes: AAS-Tienopiridinas (Clopidogrel) Heparina NF-HBPM (Nadro-Delta-Enoxa –Fonda) Inh Glicop IIB IIIA - Antitrombinicos- bivaluridina- prasugrel C. Reperfusión = Trombolisis y/o Angioplastia (PTCA)

6 SCORE DE RIESGO TIMI PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Edad: años= 2 75 años = 3 Presión arterial sistólica < 100 = 3 Frecuencia cardiaca > 100 = 2 Killip II-IV= 2 Infarto anterior o bloqueo de rama izquierda = 1 Historia de diabetes y/o hipertensión arterial y/o angina= 1 Tiempo hasta el tratamiento > 4 horas = 1

7 <10 minutos contacto paciente/medico- paramedico

8 DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO- ECG V1, V2, V3Anteroseptal V2, V3, V4, DI, AVLAntero Lateral DI, AVLLateral Alto V1 a V6Anterior Extenso DII, DIII y AVFInferior DII, DIII, AVF, V5, V6InferoLateral DI, AVL, V3, V4, V4, V5LateroDorsal V1,

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10 TRATAMIENTO MEDICO DEL SCACEST ANALGESIA: Morfina ( Ic): 2-4 mgr IV c/5min de eleccion en SCAEST con dolor. ( Clase I) Evitar AINES –Inh COX2 (Clase III). Extract TIMI 25 BETABLOQUEANTES: VO : A todos los pacientes sin contraindicación, concomitantemente a fibrinolisis o APC ( Clase I) GUSTO I-COMMIT CCS2 IV: sin contraindicación, Taquiarritmias, Hipertensión,FE>50% (Clase II a) Contraindicación: Falla cardiaca (Killip III),bajo gasto, PAS 0.24mseg-BAV 2-3 ). (Clase III). ANTITROMBOTICOS: AAS ( mgr) ( Clase I) Tienopiridinos ( Clopidogrel 600 mgr VO) según recomendaciones. ( Clase I) ANTICOAGULACION: HNF o HBPM según recomendaciones. ( Clase I) ACC/AHA 2007 STEMI

11 ESTRATEGIA DE REPERFUSION DEL SCACEST: Tiempo es músculo: Ideal : 60 minutos (sintomas=> Flujo TIMI 3). Deseable : <90 minutos. El mundo real: > 190 minutos….

12 TERAPIASCASESTSCACEST Fibrinolisiscontraindicado <30 min Estrategia invasiva < 48hs <90 min Tto medico Aceptable en pactes de bajo riesgo Mejor que nada Tactis TIMI18-NEJM

13 Cannot et al. Tromb

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15 RECOMENDACIONES FIBRINOLISIS: Clase I Clase II a Clase IIb Clase C Dolor típico, 0.1mV. Ausencia de contraindicación Síntomas >30 min y desaparecieron, Ascenso ST 30 min y desaparecieron, Ascenso ST <12hs Síntomas >30 min, ascenso ST o BRI e 12-24hs con síntomas persistentes de isquemia Pacientes con >24hs de evolución Dolor típico con nuevo BRI,<12hs Ausencia de contraindicación Síntomas >30 min y desaparecieron Ascenso ST o BRI 30 min y desaparecieron Ascenso ST o BRI <6hs Contraindicación relativa Síntomas >30min, ascenso ST o BRI >6hs y 30min, ascenso ST o BRI >6hs y <12hs Contraindicación relativa Pacientes con> 12hs y depresión ST

16 CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS Absolutas: Hemorragia activa. Sospecha de rotura cardiaca, diseccion de aorta ATCD ACV hemorragico <6 meses. Cirugia o trauma craneal <2meses. Neoplasia craneal, aneurisma o fistula. Traumatismo mayor o cirugia mayor <14dias. Litotripsia Hemorragia digestiva o urinaria <14dias. Posibilidad alta de ATC, KILLIP >3 Relativas: HTA severa cronica no controlada. PAS 180/100 ACV isquemico <3 meses, demencia Enf sistemicas graves RCP avanzada prolongada (>10 min). Cirugia mayor >14 dias y <3 meses Cirugia menor>7 dias. Trastornos de la coagulacion conocidos con riesgo hemorragico. Punciones vasculares no compresibles. Pericarditis Tto retiniano con laser. Embarazo

17 AGENTES FIBRINOLITICOS : Streptokinasa: UI – 1hora. Streptokinasa: UI – 1hora. RtPA: IAM extenso, <65 años, 4hs. RtPA: IAM extenso, <65 años, 4hs. 100 mgr en 90 min :15 mgr bolo, 0.75 mgr/kg (<50mgr) 30 min, 0.75 mgr/kg (<50mgr) 30 min, 0.50mgr/kg (<35 mgr) 60 min 0.50mgr/kg (<35 mgr) 60 min HEPARINA IV simultanea. HEPARINA IV simultanea. Reteplase : 10 U + 10 U (30 min intervalo). Reteplase : 10 U + 10 U (30 min intervalo). Tecneteplase (TNK-tPA): hasta 50 mgr bolo unico. Tecneteplase (TNK-tPA): hasta 50 mgr bolo unico. Otros: Metaplase, Lanoteplase Otros: Metaplase, Lanoteplase

18 AGENTES FIBRINOLITICOS - criterio de reperfusion Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60 Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60 ECG: Regresion ST >50% en menos de 90´ ECG: Regresion ST >50% en menos de 90´ Inversion onda T (24hs). Inversion onda T (24hs). Enizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs Enizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs

19 Elsevier (Keeley et al. The Lancet 2003;361:13-20)

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21 ESTRATEGIA INVASIVA-PTCA :

22 TIPOS DE REVASCULARIZACION MECANICA-PTCA: Stenting primario. PTCA primaria. Angioplastia facilitada (inhGPIIb-IIIa-pos fibrinolisis). Angioplastia de rescate.

23 VENTAJAS : Método mas efectivo TIMI 3E: VENTAJAS : Método mas efectivo TIMI 3E: Realizable la mayoría de la población (>90%). Realizable la mayoría de la población (>90%). Rango de eficacia para obtencion flujo TIMI 3: 70-90%=> 95% Rango de eficacia para obtencion flujo TIMI 3: 70-90%=> 95% Baja tasa de reoclusion ( >30% trombolisis vs 15% - 5% a favor de PTCA y Stenting). Baja tasa de reoclusion ( >30% trombolisis vs 15% - 5% a favor de PTCA y Stenting). 0% de complicaciones de sangrado intracraneal. LIMITACIONES: LIMITACIONES: Disponibilidad de laboratorio de Hemodinamia en el centro. Disponibilidad de laboratorio de Hemodinamia en el centro. Tiempo transcurrido e /sintoma=> balon ( diagnostico-tiempo logistico de implementacion –traslado- costo). Tiempo transcurrido e /sintoma=> balon ( diagnostico-tiempo logistico de implementacion –traslado- costo). Cardiologo intervencionista competente. Cardiologo intervencionista competente. Factores predictores de fracaso independientes de PTCA Factores predictores de fracaso independientes de PTCA

24 INDICACIONES: Coronariografia: Coronariografia: PTCA 1ra o de rescate (Ia) Shock cardiogenico candidato a revasc PTCA (Ia) Paciente con inestabilidad hemodinamica y/o ritmica persistente (Ib) Complicaciones pasibles de reparacion quirurgica (Ib) No realizar en pacientes con comorbilidades que ponen en riesgo beneficio de la PCTA (C) No realizar en pacientes con comorbilidades que ponen en riesgo beneficio de la PCTA (C)

25 PTCA 1ria ( angioplastia 1ria): SCACEST o IM o BRI Contacto medico =>puerta balon <90 minutos.(Ia) Mas de 3 horas de evolucion con Lab de hemodinamia <60Min (Ib) Mas de 3 horas de evolucion con lab de Hemodinamia <90min(Ib) >75 años con shock cardiogenico de <36 hs ( ideal antes de las 18hs de evolucion).(Ia) Killip 3 ( ICC/EAP) (Ib) ACC/AHA 2007 STEMI

26 PTCA 1ria ( angioplastia 1ria): SCACEST o IM o BRI >75 años con shock cardiogenico en buen estado general.(IIa) >12hs y <24hs de inicio de sintomas (IIa): persistencia de sintomas, falla cardiaca severa, inestabilidad hemodinamica/ritmica. No esta indicado (III): desaparición del dolor de mas de 12hs, estable hemodinámica y rítmicamente pasada 12hs. ACC/AHA 2007 STEMI

27 PTCA FACILITADA (IIb) Pacientes que reciben dosis plena de fibrinoliticos y: alto riesgo, PCI diferida despues de los 90 minutos, riesgo bajo de sangrado. No esta indicado (III): fibrinolisis seguida inmediatamente de PTCA. Agentes: Inh Glicoproteinas IIb-IIIa - fibrinoliticos ACC/AHA 2007 STEMI

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29 PTCA de EMERGENCIA: SCACEST o IM o BRI en pacientes que han recibido terapia fibrinolitica: (I) < 75 años que desarrollan shock cardiogenico y candidatos a revasc falla cardiaca severa (Killip III), inestabilidad hemodinamica/ritmica. (II) 75 años que recibieron terapia fibrinolitica y que presentan shock cardiogenico (II a) y son candidatos a revascularizacion. Pacientes que recibieron fibrinolisis sin criterios de reperfusion (II a) a los 90 e IAM extenso ( ant-inf con compromiso VD). >75 años que desarrollan shock cardiogenico y son candidatos a revascularizacion (IIa) en buen estado general. Razonable pacientes con sintomas persistentes, inestabilidad ritmica (IIa) Paciente de riesgo moderado a elevado, riesgo y beneficio no bien determinados (IIb) ACC/AHA 2007 STEMI

30 PTCA de EMERGENCIA: Contraindicado en pacientes que recibieron fibrinolisis y no son candidatos para PTCA, estables (III). ACC/AHA 2007 STEMI

31 Angioplastia 1ria vs Stenting directo:

32 PTCA después de Fibrinolisis o reperfusion incierta Hipotesis de arteria abierta: (I) Isquemia recurrente, paciente elegible para PTCA (Ia). Isquemia moderada o severa provocada durante la internacion (Ib). Shock cardiogenico o inestabilidad, anatomia favorable (Ic) (II) De rutina en pacientes con FE< o= 40%, Falla cardiaca, arritmias malignas (II a) Después de 24hs de SCACEST en pacientes elegibles, estenosis de la ARI significativa.(IIb) De rutina despues de una terapia fibrinolitica (II b). (III) No esta recomendada despues de 24hs y la ARI presenta oclusión total, sin evidencia de isquemia residual, estable.

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34 Symptom onset-balloon time and mortality in primary PCI for ST-elevation myocardial infarction. RCT = randomized controlled trial; PCI = percutaneous coronary intervention. The relationship between time-to-treatment and 1-year mortality, as continuous functions, was assessed using a quadratic regression model. The dotted lines represent 95% confidence intervals of the predicted mortality. Modified with permission from De Luca. Circulation 2004;109: (275

35 ANTICOAGULACION EN SCACEST: (I) Reperfusion con fibrinoliticos – regimenes eficaces: HNF (bolo 60UI/Kp =4000 UI) y mantenimiento IV (12UI/Kp/h= 1000UI) hasta 48hs. HBPM ( durante internacion, 8 dias) : ENOXAPARINA (Extract TIMI28): 30mgr IV, mantenimiento 1mgr/kp c/12hs o 0.75 mgr/kp en > 75 a SC. FONDAPARINUX (OASIS 6): 2.5mgr IV, 2.5mg c/24hs SC (I) Reperfusion con PTCA – regimenes eficaces: HNF : paciente que recibe InhGP IIbIIIa durante PCI- o Bivaluridina ENOXAPARINA: pre y post PCTA c/12hs hasta 8 dias. FONDAPARINUX: paciente que recibe InhGP IIbIIIa durante PCI- no puede ser usado solo en PCI (III).

36 TIENOPIRIDINOS EN SCACEST: (I) Reperfusion con fibrinoliticos o sin reperfusion (COMMIT- CLARITY TIMI28) Clopidogrel 75 + AAS por 14 dias – suspender 7 dias antes de CCV (IIa) Reperfusion con fibrinoliticos o sin reperfusion <75 a: Clopidogrel 300 mgr carga (600). Mantenimiento 12 meses.

37 Criterios de reperfusion TIMI3E : TIMI 3M Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60 Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60 ECG: Regresion ST >50% en menos de 90´ ECG: Regresion ST >50% en menos de 90´ Inversion onda T (24hs). Inversion onda T (24hs). Enizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs Enizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs Imágenes: 1) Angiograficos: flujo intracoronario. Imágenes: 1) Angiograficos: flujo intracoronario. 2) IRM nuclear 2) IRM nuclear 3) Ecografia de constraste miocardica. 3) Ecografia de constraste miocardica. 4) Pruebas funcionales ( ergo-Stress dobuta etc). 4) Pruebas funcionales ( ergo-Stress dobuta etc).

38 Caso clínico 1: Mujer: 75 a. sin antecedente de angor previo. HTA- dislipidemica tratada. Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de muerte subita recuperada luego de 20 minutos de RCP Killip IV – FC > 100 lpm- PAS 100 lpm- PAS <100 con inotropicos. ECG: SCA con Supra ST anterior extenso.

39 Caso clínico 1: Mujer: 75 a. sin antecedente de angor previo. HTA- dislipidemica tratada. Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de muerte subita recuperada luego de 20 minutos de RCP Killip IV – FC > 100 lpm- PAS 100 lpm- PAS <100 con inotropicos. ECG: SCA con Supra ST anterior extenso. TIMI SCORE:12

40 Caso clínico 2: Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo. HTA-dislipidemia en tratamiento- Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta en sala de urgencia. FC 140 mmHg Killip I. ECG: SCACEST anterior extenso.

41 Caso clínico 2: Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo. HTA-dislipidemia en tratamiento- Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta en sala de urgencia. FC 140 mmHg Killip I. ECG: SCACEST anterior extenso. TIMI SCORE: 4

42 Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes. HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala de urgencia. NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica. 24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 6hs de duracion- Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y molestia precordial y epigastrica inspiratoria. FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg Killip II. CK total 1800 Tropo I 22 ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa. Caso clínico 3:

43 Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes. HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala de urgencia. NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica. 24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 6hs de duracion- Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y molestia precordial y epigastrica inspiratoria. FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg Killip II. CK total 1800 Tropo I 22 ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa. TIMI SCORE: 6 Caso clínico 3:

44 Conclusion Inicio de tratamiento ante clinica sospechosa y elevacion ST sin retardo: Inicio de tratamiento ante clinica sospechosa y elevacion ST sin retardo: Reperfusion precoz : repermeabilizar arteria responsable =>perfusion tisular ( del TIMI 3e al TIMI 3 m). Reperfusion precoz : repermeabilizar arteria responsable =>perfusion tisular ( del TIMI 3e al TIMI 3 m). ventana de tiempo el menor posible ( ideal ventana de tiempo el menor posible ( ideal mayor cantidad de musculo salvado => disminucion de MACE. mayor cantidad de musculo salvado => disminucion de MACE. Metodo de DX indispensable: ECG de 12 derivaciones. No esperar elevación enzimatica (tiempo de evolucion > 6hs). Elegir la terapia de reperfusion mas accesible s/tiempo sintoma-terapia accesible de reperfusion: Fibrinolisis 30-60min y /o angioplastia 1ria <90 min ideal. La Fibrinolisis no es el tratamiento final del SCACEST=> se debe ofrecer la reperfusion mecánica a todos los pacientes según recomendaciones (eficacia de reperfusion 75 >95% según series). Mortalidad anual 14-16% de IAM no reperfundidos VS <5% reperfundidos.


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