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Cardiología intervencionista resumen 2008 Jose Manuel Vázquez Rodríguez.

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1 Cardiología intervencionista resumen 2008 Jose Manuel Vázquez Rodríguez

2 Indice 2008 Revascularización percutánea vs cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

3 Indice 2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

4 Intervencionismo frente a Cirugía: resultados a largo plazo del estudio SOS La comparación intervencionismo – cirugía… Diseño: Ensayo clínico Europeo-canadiense entre Pacientes con enf. Multivaso válidos para cirugía (n: 500) o ICP (n: 488): 57 % 2 vasos, 24 % SCA Excluidos revascularización previa o necesidad de otra intervención: valvular, aorta... Objetivo primario: Incidencia de revascularización repetida. n Booth. Circulation. 2008;118: Riesgo acumulado de muerte

5 Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad multivaso … un dilema antiguo con actores nuevos. Diseño: Registro Estado de Nueva York de octubre-2003 a diciembre-2004 Pacientes con enf. Multivaso tratados con SLF (9963) o CRC (7437) Excluidos IAM 24 hs, TCI, revascularización previa y no residentes en NY. Hannan. N Engl J Med 2008;358: IPC en vaso tratado Elección del tratamiento depende del médico y paciente Elección del tratamiento depende del médico y paciente Imposible ajustar por todas las variables de confusión Imposible ajustar por todas las variables de confusión Revascularización incompleta Revascularización incompleta Patología asociada Patología asociada Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Incidencia no ajustada fue similar en ambos grupos Incidencia no ajustada fue similar en ambos grupos

6 Stent en enfermedad de tronco común no protegido ¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía? Registro de 7 hospitales europeos y americanos. Pacientes con enf. de TCI tratados con SLF (n=358) Stent Taxus (45 %) o Cypher (55 %). * * Seguimiento de 3 años. Predictores de muerte cardiovascular: edad, shock, EuroSCORE y FE deprimida. Meliga. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212–9 Registro de 5 hospitales americanos. Pacientes con enf. TCI tratados con SLF (n=731) Stent Taxus (27 %) o Cypher (73 %). Seguimiento de 29,5±13,7 meses. Predictores de muerte cardiovascular: angina inestable, EuroSCORE y FE deprimida. % % 7 trombosis del stent (0.95 %) definitivas o probables (1 después del año) Chieffo. European Heart Journal (2008) 29: 2108–2115

7 ICP frente a cirugía en enfermedad de tronco común Frente a Cirugía: algunas experiencias individuales Brener. Am J Cardiol 2008;101:169 – pacientes tratados con ICP y 190 parejas tratados con CRC Práctica real: balón, stent, SLF, Rotablator… Predictores de mortalidad: EuroSCORE y diabetes mellitus Dubois. Am J Cardiol 2008;101:75 – % (CV: 6 %) n: 143 Mortalidad a un año: 22 % (CV: 14 %)

8 Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad de tronco común … y colectivas Diseño: Registro realizado en Corea entre 2000 y 2006 en pacientes con enf. de tronco tratados con stent (1102) o CRC (1138) Excluidos: cirugía coronaria, valvular aórtica o aórtica previa, IAMEST, Shock. En grupo de stent se realizó coronariografía a los 6-10 meses de modo rutinario. Se realizó emparejamiento de cada paciente tratado con stent y uno con CRC con similar propensity score (542 parejas). Seung. N Engl J Med 2008;358: % Tasa acumulada a 3 años * * * *= p<0.001 n= 542 parejas n= 207 parejas n= 396 parejas

9 Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Septiembre Munich

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11 MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización

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13 Nueva revascularización a los 12 meses Oclusión sintomática del injerto o trombosis del stent

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15 Revascularización percutánea vs. cirugía El ICP y la cirugía coronaria son complementarios en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Cuando es válida cualquier opción, en la enfermedad multivaso o de tronco común izquierdo, la cirugía reduce la incidencia de eventos clínicos subsiguientes. Esta reducción se debe a la necesidad de nueva revascularización, incluso con los stents liberadores de fármacos, y no a mortalidad, infarto o ACV. Pero… …¡LOS PACIENTES NO QUIEREN OPERARSE SI PUEDEN EVITARLO! RESUMEN

16 Indice 2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

17 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado? Diseño: Pacientes con IAMEST ingresados en UCC durante un mes en 223 hospitales franceses (n=1714). Excluídos los IAM iatrogénicos y si el ingreso en UCC se retrasaba más de 48 hs desde el inicio. 96 % coronariografía en el ingreso (75 % en 24 hs) o 58 % sistematica (mediana FBL-ICP: 5 hs) o 37 % rescate o síntomas (mediana: 2 hs 50 min) 84 % ICP en el ingreso Mortalidad a 30 días en pts tratados con FBL inicialmente Danchin. Circulation. 2008;118: Supervivencia ajustada al año

18 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis? Diseño: Pacientes con IAMEST de alto riesgo en las primeras 12 hs (n= 600). En hospitales sin intervencionismo (Spoke) con un centro de referencia (Hub) AAS: mg iv Reteplase a ½ dosis Heparina NF 40 UI/Kg (máx 3000) y 7 UI/Kg/h Abciximab: bolo e infusión 12 hs. Traslado para ACTP inmediata n= 299 Tto stándard ± ACTP de rescate n= 301 % p< TIMI 3 inicial: 61,2 % TIMI 3 final: 89,8 % Stent: 96 % SLF: 23 % ACTP rescate: 30.3 % Ingreso 9 dias (vs 7) ICP 1-30 dias: 30.7 % Muerte, reinfarto, isquemia refractaria Evolución a 30 días Di Mario. Lancet 2008; 371: 559–68

19 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa? IAM < 6hs Retraso a puerta-balón: 2.2 hs ( ) ½ Reteplase + Abciximab (n: 828) Ellis. N Engl J Med 2008;358: Abciximab solo (n: 818) Placebo (n: 806) ICP ICP + Abciximab

20 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria Diseño: Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=3602) Heparina+Inhibidor IIb/IIIa frente a Bivalirudina durante la ACTP Stone. N Engl J Med 2008;358: Evolución a 30 días % * * * *: p<0.05 La hemorragia mayor se asoció a mayor mortalidad (HR: 9,12), el reinfarto y la trombosis intrastent también (HR: 5.54) HORIZONS-AMI

21 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. Y el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trial Diseño: Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=1071). Sin criterios angiográficos. ACTP convencional con balón inicial frente a Trombectomía inicial. Svilaas. N Engl J Med 2008;358:

22 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. Nuevas guías clínicas europeas European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.

23 Intervencionismo y estrategias en el IAM Después de la fibrinolisis el paciente debería ser trasladado a un centro intervencionista para una eventual angioplastia de rescate o seguir una estrategia farmacoinvasiva. Los avances en el conocimiento del papel de los fármacos antitrombóticos y fibrinolíticos antes y durante la angioplastia aún no permiten establecer una estrategia más segura y eficaz. Por vez primera un dispositivo de trombectomía demuestra un efecto beneficioso. El tiempo contacto-balón se ha incrementado a los 120 minutos como limite para recomendar angioplastia primaria en lugar de fibrinolisis. RESUMEN

24 Indice 2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

25 Stent convencional frente a liberador de fármacos Retrospectivo. Pacientes >65 años n: en cada grupo (emparejados) Evolución a 1 año. Groeneveld. J Am Coll Cardiol 2008;51:2017–24 p<0.05 en todas las comparaciones Retrospectivo. Pacientes >65 años n: vs Compara etapas: pre-SLF vs SLF (61 % SLF) Evolución a 1 año. Malenka. JAMA. 2008;299(24): p<0.05 % % Stent liberador de fármacos Stent convencional Registros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidad

26 Stent convencional frente a liberador de fármacos Resultados dispares también a largo plazo Shishehbor. J Am Coll Cardiol 2008;52:1041–8 Anstrom. Arch Intern Med. 2008;168(15): Evolución a 2 años p<0.05

27 Stent convencional frente a liberador de fármacos Situaciones especiales Muerte IAM recurrente RVT Mauri. N Engl J Med 2008;359: HR ajustado a 1 año de seguimiento Marroquin. N Engl J Med 2008;358:342-52

28 Stents liberadores de fármacos Los SLF disminuyen la necesidad de nueva revascularización con respecto a los stents convencionales. Un posible beneficio sobre la mortalidad o la incidencia de IAM es controvertido. En el IAM podemos esperar un resultado similar con el SLF. Es posible un beneficio en términos de mortalidad y, al menos, no parecen ser perjudiciales. En las lesiones fuera de indicación (off-label) no aumentan los eventos clínicos con respecto a los convencionales y disminuyen la incidencia de revascularización repetida. RESUMEN

29 MUCHAS GRACIAS


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