SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Presentación del tema: "SÍNDROME CORONARIO AGUDO"— Transcripción de la presentación:

1 SÍNDROME CORONARIO AGUDO
TRATAMIENTO

2 SCA. TRATAMIENTO URGENTE

3 SCASEST Trombosis intraluminal Ateromatosis:
ATEROTROMBOSIS NO OCLUSIVA Trombosis intraluminal Hiperreactividad plaquetar Situación pro-coagulante Antitrombóticos (siempre) Ateromatosis: Revascularización percutánea o quirúrgica (no siempre)

4 ANTITROMBÓTICOS EN SCASEST
ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina oral o iv Clopidogrel oral ANTICOAGULANTES Heparinas: HNF iv, HBPM sc (enoxa, dalte, nadroparina) Bivalirudina iv: inhibidor directo de la trombina Fondaparinux sc: antitrombina III ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GPIIb/IIIa) Abciximab (Reopro) (solo en IPC) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)

5 HEPARINA COFACTOR DE AT-III

6 ANTITROMBÓTICOS EN SCASEST
ANTIAGREGANTES ORALES: Siempre dos ANTICOAGULANTES: Siempre uno ANTIAGREGANTES iv: En pts de alto riesgo: uno

7 PACIENTES DE ALTO RIESGO
Angina recurrente en reposo a pesar del tto Aumento del nivel de Tn Nueva depresión del segmento ST Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular (FE < 0,40) Hipotensión arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C IPC = intervecionismo percutáneo coronario PCI = percutaneous coronary intervention

8 TRATAMIENTO HOSPITALARIO

9 ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ
CATETERISMO seguido de PCI O CIRUGÍA Recomendable en pacientes de alto riesgo Precoz: PCI en primeras horas o incluso más tiempo

10 ESTRATEGIA CONSERVADORA
RECOMENDABLE en pacientes de bajo riesgo: Ningún dato de alto riesgo Prueba de esfuerzo preferiblemente con imagen >48 horas Normal-levem + tto médico Mod-gravemente +: revascularización

11 ANTIANGINOSOS Nitratos Betabloqueantes o Ivabradina
± Antagonistas del calcio

12 PREVENCIÓN: LOS CUATRO
IECA antiagregantes BB estatina Siempre que no haya contraindicaciones

13 IAMCEST

14 EL TIEMPO ES ORO

15 IAMCEST EL TIEMPO ES MIOCARDIO

16 ES UNA URGENCIA MUY URGENTE

17 IAMCEST objetivos Tiempo total de isquemia: <120 min
Si distancia > 3 horas: FL en ambulancia o en hospital: Puerta-aguja <30 min Llamada 112 PCI no posible Llega la ambulancia Hacer ECG de 12 derivaciones Derivar al pte a un hospital terciario (PCI) si se tarda menos de 3 horas Plan Comienzo de sintomas IAM Llamada Urgente Al 112 Inter-hospitalaria Transferencia objetivos PCI posible Ambulancia en escena paciente Aviso Transporte en ambulancia Transporte en ambulancia-balón <90 min Transporte por el pt: puerta-balón <90 min 5 min después del comienzo síntomas 1 min Dentro de 5 min FL pre-hospital Ambulancia-aguja<30 min Tiempo total de isquemia: <120 min Tiempo de oro: primeros 60 min Octubre 2008

18 IAMCEST Restauración rápida del flujo epicárdico y microvascular: FL o PCI Suprimir isquemia recurrente con tto antitrombótico Prevenir futuros eventos

19 FIBRINOLÍTICOS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina
Fibrina PDF PAI-I α2 antiplasmina

20 SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima:
Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: SK (estreptokinasa) tPA (activador del plasminógeno) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa) no requieren infusión continua

21 FIBRINOLISIS Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. Reduce el tamaño del infarto Limita la disfunción de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

22 FIBRINOLISIS PRECOZ ECG 90 min del inicio del dolor
ECG post fibrinolisis CMAJ • October 26, 2004; 171 (9).

23 CONTRAINDICACIONES DE FL
ABSOLUTAS: Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) Uso de anticoagulantes (INR > 2) Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) Diátesis hemorrágica identificada, embarazo

24 COMPLICACIONES DE LA FL
Hemorragia: la más frecuente y grave ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) Reacciones alérgicas a la SK: 2% SK: hipotensión que puede ser grave si alergia

25 CORONARIOGRAFÍA POST FL
INDICACIONES Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 60 min) Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor) Reaparición de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva: no urgente Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO IPC o cirugía según lesiones coronarias

26 COMPARACIÓN PCI-FIBRINOLISIS
METAANÁLISIS CON 7739 pacientes aleatorizados p=0.002 p<0.0001 % p<0.0004 Lancet 2003, 361,13

27 TIEMPOS PARA FL Y PCI Circulation 2008; 118:219
Rescate: no resultado FL Facilitada: cuando no se puede hacer PCI pronto: 1º FL y después de 3-6 h PCI Circulation 2008; 118:219

28 ESTUDIOS SOBRE REPERFUSIÓN FÁRMACO-MECÁNICA EN EL STEMI
TIPOS (OBJETIVOS): Aumentar la comodidad, la facilidad o la eficacia de la angioplastia primaria realizada inmediatamente (ANGIOPLASTIA PRIMARIA “FACILITADA”) Lograr una ventana temporal para la reparación arterial definitiva en pts sin acceso a la angioplastia primaria (ANGIOPLASTIA POSTROMBÓLISIS) NO SI

29 OTROS TRATAMIENTOS DOLOR (morfina) HTA y taquicardia: BB
COMPLICACIONES (tto específico) Eléctricas: TV, FV, BAV, FA Mecánicas: rotura de: pared, TIV o MP. Aneurisma, IVD, pericarditis

30 SCACEST CONTROL DEL DOLOR: NTG sl, iv (no si está hipotenso) Morfina
ßß iv o vía oral Los antagonistas del calcio no han demostrado beneficio

31 SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos
PREFERIBLE PCI vs FL ESPECIALMENTE EN CASO DE: duda diagnóstica Shock cardiogénico Contraindicación de FL (hemorragia) Síntomas >2-3 horas CONDICIONES Personal con experiencia

32 FÁRMACOS BETABLOQUEANTES Uso en fase aguda y a largo plazo
Usarlos si no hay contraindicación IECAs Reducen la mortalidad Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

33 TRATAMIENTO DE LA IC Evitar hipoxemia Diuréticos, nitratos
± Inotrópicos (no digital) IECAs, sobre todo a largo plazo ßß empezando por dosis bajas INCIDENCIA %

34 SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST
ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES

35 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: Isquemia persistente (dolorosa o no) FEVI < 40% Signos de insuficiencia cardíaca Arritmias ventriculares sintomáticas Infarto de miocardio previo Edad > 75 años Diabetes mellitus Taquicardia sinusal duradera, hipo TA Oclusión coronaria permanente Anomalías de la conducción AV

36 PRUEBA DE ESFUERZO En sujetos estables, antes del alta (máxima)
¿Cuándo hacer cateterismo? Recomendación de ejercicio en PE normal. Rehabilitación Alta hospitalaria Convalecencia: 2- 4 semanas

37 PREVENCIÓN SECUNDARIA
ASPIRINA indefinido Clopidogrel un año IECAs o ARA-2, sobre todo en DVI: indefinido Betabloqueantes indefinido

38 FACTORES DE RIESGO CV Tabaco: 0 HTA (TA <135/85) LDL < 100 mg/dL
Diabetes (Hg A1c < 7%)

39 PREVENCIÓN SECUNDARIA POLIPÍLDORA: LOS 4
IECA antiagregantes BB estatina Siempre que no haya contraindicaciones