La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

ANTICOAGULACIÓN, ANTIAGREGACIÓN Y ANESTESIA NEUROAXIAL Dr. David Velasco Villanueva Servicio de Anestesiología y Reanimación.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "ANTICOAGULACIÓN, ANTIAGREGACIÓN Y ANESTESIA NEUROAXIAL Dr. David Velasco Villanueva Servicio de Anestesiología y Reanimación."— Transcripción de la presentación:

1 ANTICOAGULACIÓN, ANTIAGREGACIÓN Y ANESTESIA NEUROAXIAL Dr. David Velasco Villanueva Servicio de Anestesiología y Reanimación

2 1. Tratamiento previo con HNF: (Nivel de evidencia: III / IV) 1.1 El riesgo de hematoma epidural está posiblemente aumentado si la última dosis de HNF se ha puesto en menos de 4 horas con respecto a la realización de una anestesia neuroaxial y/o la ratio TTPA ( rTTPA ) es > 1, En esta circunstancia no es aconsejable la realización de una anestesia neuroaxial. 1.3 ACTITUD: administración de Protamina. 2. Actitud en la consulta de preanestesia: (Nivel de evidencia II ). 2.1 Suspender la HNF al menos 4 h. antes de la cirugía. 2.2 Solicitar pruebas de coagulación y recuento plaquetario previamente a la cirugía. 1. Heparinas no fraccionadas (HNF)

3 3. Intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y/o retirada de catéter: 3.1 Antes de la punción o retirada de catéter: 4 h.+ Ratio TTPA 1,5 3.2 Después de la punción o retirada del catéter: 1 h. 3.3 Vigilar cuidadosamente la función motora y sensitiva de las EEII por lo menos las 12 h siguientes a la retirada del catéter. 4. Actitud en el postoperatorio: (nivel de evidencia IV) 4.1 Esperar un mínimo de 1 h. antes de comenzar la terapia con HNF. 4.2 Si ha habido punción hemática, retrasar un mínimo de 6 horas la siguiente administración de HNF. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197

4 2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Las HBPM actúan preferentemente a nivel del F.Xa, y no del F.IIa (trombina).Las HBPM actúan preferentemente a nivel del F.Xa, y no del F.IIa (trombina). Excreción renal.Excreción renal. No atraviesan la placenta.No atraviesan la placenta. Existen distintas HBPM que no son equivalentes, por lo que se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo.Existen distintas HBPM que no son equivalentes, por lo que se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo.

5 1. Actitud en la consulta de preanestesia: ( Nivel de evidencia IV) 1.1 Dosis profilácticas c/24h: Última dosis 12 h. antes de la cirugía. 1.2 Dosis anticoagulantes c/12h: Última dosis 24 h. antes de la cirugía. La realización de una ALR espinal está actualmente prohibida por ley si han transcurrido < 24h. desde la última dosis anticoagulante ( BOE 5 de noviembre de 2001,circular 10/2001: SÓLO SE REFIERE A LA CIRUGÍA PROGRAMADA). 1.3 Solicitar TTPA, actividad anti-Xa y recuento plaquetario antes de la cirugía. 2.Intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y / o retirada de catéter: Antes de punción / retirada catéter Después de punción / retirada catéter HBPM PROFILAXIS 12 horas6 horas HBPM TRATAMIENTO 24 horas

6 3. Actitud en el postoperatorio: 3.1 HBPM a dosis profilácticas c/24h: Esperar un mínimo de 6 h. si no se administró previamente a la cirugía. Si se realizó punción hemática, se debe esperar 24 h. hasta la siguiente dosis. 3.2 HBPM a dosis terapéuticas c/12h: Esperar un mínimo de 24 h. para la siguiente administración.

7 3. Anticoagulantes orales (AO) Son antagonistas de la vitamina K, impidiendo la activación de los FFC vitamina K – dependientes ( II, VII, IX, X ) y de las proteínas C y S. Comercializados en España: ACENOCUMAROL (SINTROM®), WARFARINA (ALDOCUMAR®, TEDICUMAR®). Efecto máximo a las 24 – 48h. de su administración, persistiendo 48h. tras su retirada (hasta 5 días en el caso de la WARFARINA). Ajuste de dosis mediante el TP expresado como INR. Absorción oral. Teratógenos. Excreción irrelevante en leche materna. IMPORTANTES Y NUMEROSAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May– June), 2003: pp 172–197

8 1. Actitud en la consulta de preanestesia ( Nivel de evidencia II, IV ). 1.1 Suspender 3 – 5 días antes de la intervención. 1.2 Manejo específico por servicio de hematología en función del riesgo de tromboembolismo inherente a la intervención ( ej. desde sustituir por HBPM a dosis profilácticas o terapéuticas..) 1.3 Solicitar pruebas de coagulación previamente a la cirugía. 1.4 Se podrá realizar anestesia locorregional si, además de las medidas previas, el INR < 1,5 1.5 Ante cirugía con INR > 1,5 no se aconseja ALR. Actitud en función del carácter electivo (vit. K) o urgente (plasma fresco congelado).

9 2. Actitud en el postoperatorio tras anestesia neuroaxial: ( nivel de evidencia IV). 2.1 Se puede reanudar la terapia dentro de las primeras 24h. del postoperatorio. 3.Intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y/o retirada de catéter : Antes de punción/ retirada catéter Después de punción/retirada catéter AO 3 días + INR 1,5 < 24h.

10 4. Fondaparinux, Lepirudina, Desirudina 4.1 FONDAPARINUX (ARIXTRA®; jer 2,5 mg / 0,5 ml ) Características del fármaco. Última dosis, 36 h. antes de la cirugía (incrementar el intervalo a 48 h. si insuficiencia renal). (NIVEL DE EVIDENCIA IV). No recomendable ALR si < 36h. desde la última dosis. Esperar 6h. hasta 1ª dosis postoperatoria. Si punción hemática, retrasar 24h. la dosis o bien aplicar alternativa (HBPM). Antes de la punción / retirada del catéter: 36h. Después de la punción / retirada del catéter: Tras punción única: dosis a las 6h. Tras retirada del catéter epidural: dosis a las 12h. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137 – 142. Artículo especial.

11 4.2 HIRUDINAS: LEPIRUDINA (REFLUDIN®); DESIRUDINA (REVASC®) Características farmacológicas. ACTITUD EN CONSULTA DE PREANESTESIA: En ambos casos, última dosis > 24 h. antes de la cirugía y ratio TTPA debe ser normal o en todo caso < 1,5. Incrementar intervalo en caso de insuficiencia renal. (GRADO DE EVIDENCIA IV). Si 1,5 existe riesgo aumentado de hematoma espinal, por lo que no se aconseja ALR. En caso necesario, aplicar protocolo de prevención de hematoma espinal. Tener en cuenta que en insuficiencia renal la vida media está incrementada. PRESCRIPCIÓN POSTOPERATORIA TRAS ALR: 6 h (N. E. IV)

12 5. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Son fármacos efectivos en la prevención y tratamiento de la trombosis arterial. CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN: 1)Actúan sobre mediadores de activación plaquetaria: 1.1 Inhibidores de producción de TX: AAS ; TRIFLUSAL 1.2 Bloqueantes de la acción del ADP : DIPIRIDAMOL; CLOPIDOGREL; TICLOPIDINA. 2)Bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa: 2.1 Anticuerpos monoclonales: ABCIXIMAB. 2.2 Péptidos sintéticos: EPTIFIBATIDA. 2.3 Estructuras no peptídicas: TIROFIBAN. 3) Análogos de inhibidores naturales de la agregación: EPOPROSTENOL ( PROSTACICLINA ), ILOPROST.

13 1.ACTITUD EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA: 1.1 AAS / TRIFLUSAL PROFILAXIS 1ª/2ª: Mantener. No hay evidencia de mayor riesgo de hematoma epidural ( N. E. II / III ). 1.2 CLOPIDOGREL / TICLOPIDINA PROFILAXIS 1ª: Retirar. Si existen varios factores de riesgo cardiovascular, actuar como en profilaxis 2ª. 1.3 CLOPIDOGREL / TICLOPIDINA PROFILAXIS 2ª: Distintas actitudes, distintas recomendaciones, distintos grados de evidencia: MANTENER: Se desaconseja ALR neuroaxial según las evidencias actuales. Valorar riesgo sangrado quirúrgico. ( N.E. IV ) SUSPENDER: 7 d antes para CLOPIDOGREL; 10 d antes para TICLOPIDINA. Suspensión en profilaxis 2ª solo si se acompaña de sustitución ( N.E. II ) SUSTITUIR: Por FLURBIPROFENO (FROBEN®, NEO ARTROL®) 50 mg c/12h. vo última dosis 12 h antes de la cirugía ) ( N.E. II ). Anesthesiology: Volume 91(5) November 1999 p 1558 Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197

14 1.4 ASOCIACIÓN AAS y CLOPIDOGREL: Con ambos fármacos se desaconseja ALR neuroaxial de acuerdo con las evidencias actuales. 1.5 ANTAGONISTAS GP IIb/IIIa: EPTIFIBATIDA:Tiempo de seguridad: 8h TIROFIBAN:Tiempo de seguridad: 8h ABCIXIMAB: Tiempo de seguridad: 24h. 1.6 ASOCIACIÓN HBPM + AAS: ( N.E. IV ) MANTENER: Riesgo de hematoma epidural no incrementado si se respetan los intervalos de seguridad de la HBPM SUSPENDER: AAS, de 2 a 5 días antes de la cirugía; HBPM, última dosis 12h antes de la cirugía SUSTITUIR: AAS por FLURBIPROFENO 50 mg c/12 h v o, última dosis 24h antes de la cirugía.

15 2. ACTITUD PARA LA PRESCRIPCIÓN EN EL POSTOPERATORIO TRAS ANESTESIA NEUROAXIAL: 2.1 AAS, CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA, AAS + CLOPIDOGREL: sin limitación. 2.2 EPTIFIBATIDA Y TIROFIBAN: No hay datos. 2.3 RESTO: Antes de punción / retirada de catéter Después de punción / retirada de catéterAAS NO NECESARIO TRAS RETIRADA DE CATÉTER CLOPIDOGREL RECOMENDABLE 7 DÍAS TRAS RETIRADA DE CATÉTER TICLOPIDINA RECOMENDABLE 10 DÍAS TRAS RETIRADA DE CATÉTER EPTIFIBATIDA 8 HORAS SIN DATOS TIROFIBAN 8 HORAS SIN DATOS ABCIXIMAB 24 HORAS SIN DATOS

16 1.ACTITUD EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA: Última dosis, de 24 a 36 h antes de la cirugía. Solicitar pruebas de coagulación con niveles de fibrinógeno y si es posible tromboelastograma. Si < 24 – 36 h, hay riesgo aumentado de hematoma epidural. NO se aconseja ALR espinal. Podrían administrarse ANTIFIBRINOLÍTICOS. 2.PRESCRIPCIÓN POSTOPERATORIA TRAS ALR NEUROAXIAL: Se desaconseja su administración hasta pasados 10 días desde la punción de un vaso no compresible. Retirada de catéter epidural: 4h antes de fibrinolisis. Posible utilidad de medición de los niveles de fibrinógeno. 3.INTERVALOS DE SEGURIDAD RECOMENDADOS: Antes de punción/retirada de catéter: 24 – 36h según fármaco Después de punción/retirada de catéter: 4h ( 24h si hubo punción hemática ) 6. FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS Son fármacos que estimulan el sistema fibrinolítico endógeno, de forma que sea éste el que disuelva el trombo previamente formado: (estreptoquinasa [SK], uroquinasa [UK], alteplasa [rt-PA], reteplasa [r-PA], tenecteplasa [TNK-tPA], anistreplasa [APSAC])


Descargar ppt "ANTICOAGULACIÓN, ANTIAGREGACIÓN Y ANESTESIA NEUROAXIAL Dr. David Velasco Villanueva Servicio de Anestesiología y Reanimación."

Presentaciones similares


Anuncios Google