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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PERIOPERATORIO Esther Aguado Saster M.I.R. de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

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1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PERIOPERATORIO Esther Aguado Saster M.I.R. de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 INTRODUCCIÓN Riesgo de IAMP en la población quirúrgica general 0´1% - 3´5%, con una mortalidad precoz 24% - 37%. Riesgo de IAMP en la población quirúrgica general 0´1% - 3´5%, con una mortalidad precoz 24% - 37%. Si la cirugía se realiza dentro del periodo de 3 meses de haber sufrido un infarto, el riesgo de reinfarto se eleva un 25%. Si la cirugía se realiza dentro del periodo de 3 meses de haber sufrido un infarto, el riesgo de reinfarto se eleva un 25%. EL MEJOR TRATAMIENTO DEL IAMP ES SU PREVENCIÓN, importante definir pacientes con riesgo de sufrirlo. EL MEJOR TRATAMIENTO DEL IAMP ES SU PREVENCIÓN, importante definir pacientes con riesgo de sufrirlo. El riesgo de sufrir IAMP se da en las primeras 72 horas del postoperatorio. El riesgo de sufrir IAMP se da en las primeras 72 horas del postoperatorio. DIFICIL DE DIAGNOSTICAR, sin onda Q (60-100%), sin dolor (isquemia silente) ó enmascarado por el dolor postoperatorio y los analgésicos. DIFICIL DE DIAGNOSTICAR, sin onda Q (60-100%), sin dolor (isquemia silente) ó enmascarado por el dolor postoperatorio y los analgésicos. MORFOLOGÍA: precedidos por depresión de segmento ST mas que por una elevación de ST. MORFOLOGÍA: precedidos por depresión de segmento ST mas que por una elevación de ST.

3 FACTORES DE RIESGO OBJETIVO: Ayudar a identificar a los pacientes con enfermedad coronaria en la fase preoperatoria. OBJETIVO: Ayudar a identificar a los pacientes con enfermedad coronaria en la fase preoperatoria. 1. Edad >70 años 1. Edad >70 años 2. Cardiopatía isquémica (IAM previo, angina inestable o isquemia 2. Cardiopatía isquémica (IAM previo, angina inestable o isquemia silente). silente). 3. Historia de insuficiencia cardiaca. 3. Historia de insuficiencia cardiaca. 4. Historia de enfermedad cerebrovascular. 4. Historia de enfermedad cerebrovascular. 5. Diabetes mellitus tipo Diabetes mellitus tipo Hipertensión arterial. 6. Hipertensión arterial. 7. Creatinina plasmática >2mg/dl. 7. Creatinina plasmática >2mg/dl. RIESGO: : ningún criterio. RIESGO: - BAJO: ningún criterio. - MEDIO: hasta 2 criterios. - : 3 ó más criterios. - ALTO: 3 ó más criterios.

4 ESTRATIFICAR EL RIESGO QUIRÚRGICO: RIESGO CARDIACO ESTRATIFICAR EL RIESGO QUIRÚRGICO: RIESGO CARDIACO -ELEVADO ( > 5% ) -ELEVADO ( > 5% ) *Operaciones mayores de emergencia, especialmente en el anciano. *Operaciones mayores de emergencia, especialmente en el anciano. *Procedimientos abdominales y vasculares mayores. *Procedimientos abdominales y vasculares mayores. *Procedimientos vasculares periféricos. *Procedimientos vasculares periféricos. *Procedimientos quirúrgicos prolongados *Procedimientos quirúrgicos prolongados asociados con grandes intercambios de asociados con grandes intercambios de líquidos y/o pérdidas de sangre. líquidos y/o pérdidas de sangre. -INTERMEDIO ( < 5% ) -INTERMEDIO ( < 5% ) *Endarterectomía carotídea. *Endarterectomía carotídea. *Procedimientos de cabeza y cuello. *Procedimientos de cabeza y cuello. *Procedimientos intraperitoneales e intratorácicos. *Procedimientos intraperitoneales e intratorácicos. *Cirugía ortopédica. *Cirugía ortopédica. *Cirugía de próstata. *Cirugía de próstata. -BAJO ( <1% ) -BAJO ( <1% ) *Procedimientos endoscópicos. *Procedimientos endoscópicos. *Procedimientos superficiales. *Procedimientos superficiales. *Cirugía de cataratas. *Cirugía de cataratas. *Cirugía de la mama. *Cirugía de la mama.

5 FISIOPATOLOGÍA *Desequilibrio entre aporte-consumo oxígeno: -Taquicardia. -Taquicardia. -Hipotensión arterial. -Hipotensión arterial. -Hipertensión arterial. -Hipertensión arterial. -Sobrecarga VI. -Sobrecarga VI. *Trombosis Perioperatoria: -Hipercoagulabilidad. -Hipercoagulabilidad. -Agregación plaquetaria. -Agregación plaquetaria. *Vasoespasmo Coronario: -Alteraciones neurohormonales. -Alteraciones neurohormonales. IAMP IAMP

6 DEFINICIÓN DE IAMP Diagnóstico de IAM: ( 2 ó 3 criterios ), según la OMS: Diagnóstico de IAM: ( 2 ó 3 criterios ), según la OMS: -Dolor retroesternal isquémico típico (constrictivo, irradiado a mandíbula o a brazos y muñecas). -Dolor retroesternal isquémico típico (constrictivo, irradiado a mandíbula o a brazos y muñecas). -Cambios en el ECG (elevación del ST y ondas Q). -Cambios en el ECG (elevación del ST y ondas Q). -Elevación de enzimas de lesión cardiaca. -Elevación de enzimas de lesión cardiaca. IAMP: PRESENTACIÓN ATÍPICA: IAMP: PRESENTACIÓN ATÍPICA: -Indoloro. -Indoloro. -Con hipotensión arterial. -Con hipotensión arterial. -Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos,… -Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos,… -Disnea. -Disnea. -ECG: sin elevación del ST u ondas Q. -ECG: sin elevación del ST u ondas Q. NUEVA DEFINICIÓN: SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA Y EL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA: NUEVA DEFINICIÓN: SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA Y EL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA: -Elevación típica y disminución gradual de las concentraciones plasmáticas de troponina o de CK-MB en combinación con al menos uno de los siguientes: -Elevación típica y disminución gradual de las concentraciones plasmáticas de troponina o de CK-MB en combinación con al menos uno de los siguientes: +Síntomas típicos de isquemia. +Síntomas típicos de isquemia. +Ondas Q patológicas en el ECG. +Ondas Q patológicas en el ECG. +Elevación o descenso del ST. +Elevación o descenso del ST. +Intervención sobre arterias coronarias. +Intervención sobre arterias coronarias. OTRAS DEFINICIONES DE IAMP: Aumento de troponina >3 ng/ml acompañado de al menos uno de los siguientes: OTRAS DEFINICIONES DE IAMP: Aumento de troponina >3 ng/ml acompañado de al menos uno de los siguientes: -Síntomas típicos de isquemia. -Síntomas típicos de isquemia. -Cambios ECG ( elevación ó descenso del ST ). -Cambios ECG ( elevación ó descenso del ST ). -Nuevas ondas Q patológicas. -Nuevas ondas Q patológicas.

7 DIAGNÓSTICO ECG: ECG: -Método más sencillo y coste-efectivo. -Método más sencillo y coste-efectivo. -Podemos encontrar: -Podemos encontrar: *Depresión o elevación del ST de al menos 1 mm en derivaciones precordiales o de 2mm en derivaciones de miembros. *Depresión o elevación del ST de al menos 1 mm en derivaciones precordiales o de 2mm en derivaciones de miembros. *Nuevas ondas Q. *Nuevas ondas Q. *Inversión de la onda T ( no diagnóstica por sí misma ). *Inversión de la onda T ( no diagnóstica por sí misma ). -II y V5: mayoría cambios significativos -II y V5: mayoría cambios significativos *V5: arteria descendente anterior. *V5: arteria descendente anterior. *II: arteria coronaria derecha. *II: arteria coronaria derecha. Ondas P. Ondas P. Arritmias cardiacas. Arritmias cardiacas. *I y aVL: arteria circunfleja. *I y aVL: arteria circunfleja.

8 CAMBIOS ENZIMÁTICOS: CAMBIOS ENZIMÁTICOS: - Fundamentales en ausencia de clínica o alteraciones en el ECG de IAM. - TnI y TnT>>> CK-MB. Alta especificidad y sensibilidad Alta especificidad y sensibilidad - Monitorización rutinaria de troponinas: VALOR PRONÓSTICO. - Si ECG compatible con IAM las determinaciones de troponinas NO son necesarias para establecer el diagnóstico ni el inicio del tratamiento. ECOCARDIOGRAFÍA: - ECO TRANSTORÁCICO: Poca sensibilidad. - ETE: * Más utilizado para detección de isquemia miocárdica en postoperatorio de cirugía cardiaca que en cirugía no cardiaca. cardiaca. * ETE pre, intra y post. * ETE pre, intra y post. * Alto coste. * Alto coste. * Adiestramiento para su interpretación. * Adiestramiento para su interpretación.

9 TRATAMIENTO Similar a IAM no operatorio. Similar a IAM no operatorio. OBJETIVOS: OBJETIVOS: - Minimizar el tamaño del infarto. - Minimizar el tamaño del infarto. - Prevenir el reinfarto. - Prevenir el reinfarto. - Reconocer y tratar precozmente las - Reconocer y tratar precozmente las complicaciones. complicaciones. REANIMACIÓN, UCI o U. DE CORONARIAS REANIMACIÓN, UCI o U. DE CORONARIAS

10 MEDIDAS DE SOPORTE MEDIDAS DE SOPORTE · Suplementos de oxígeno. · Suplementos de oxígeno. · Buen acceso iv. · Buen acceso iv. · Monitorización ECG. · Monitorización ECG. · Pulsioximetría. · Pulsioximetría. · Si IC o Shock Cardiogénico---IOT y VM. · Si IC o Shock Cardiogénico---IOT y VM. · Estudios de laboratorio: electrolitos, CK, CK- · Estudios de laboratorio: electrolitos, CK, CK- MB, troponinas y gasometría arterial. MB, troponinas y gasometría arterial. · A veces catéter arteria pulmonar. · A veces catéter arteria pulmonar.

11 TROMBOLÍTICOS: TROMBOLÍTICOS: -CONTRAINDICADOS: desventaja del IAMP. -CONTRAINDICADOS: desventaja del IAMP. VASODILATADORES: VASODILATADORES: -NTG iv :(INFARTO ANT EXTENSO, ISQUEMIA PERSISTENTE, EDEMA PULMONAR O HTA) (0´25 μg/kg/min (50/250 ml glucosado 5%) iniciar a 5 ml/h y modificar según respuesta. -NTG iv :(INFARTO ANT EXTENSO, ISQUEMIA PERSISTENTE, EDEMA PULMONAR O HTA) (0´25 μg/kg/min (50/250 ml glucosado 5%) iniciar a 5 ml/h y modificar según respuesta. -NITROPRUSIATO iv: (PACIENTES CORONARIOS CON ALTAS CIFRAS DE TA Y DE DIFÍCIL MANEJO EN EPISODIOS AGUDOS) 0´5-2 μg/kg/min (1 vial/50 ml glucosado 5%). -NITROPRUSIATO iv: (PACIENTES CORONARIOS CON ALTAS CIFRAS DE TA Y DE DIFÍCIL MANEJO EN EPISODIOS AGUDOS) 0´5-2 μg/kg/min (1 vial/50 ml glucosado 5%). ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: -AAS en las primeras 4 h (vía oral o SNG )---GRAN EFECTO -AAS en las primeras 4 h (vía oral o SNG )---GRAN EFECTO SOBRE LA MORTALIDAD. SOBRE LA MORTALIDAD. -Una dosis mg de forma inmediata y posteriormente diariamente. -Una dosis mg de forma inmediata y posteriormente diariamente. -CONTRAINDICACIONES: Sangrado activo digestivo o alérgicos. -CONTRAINDICACIONES: Sangrado activo digestivo o alérgicos. -ALTERNATIVAS: Clopidogrel (Plavix®), 300 mg inicialmente; luego, 75 mg/día o Ticlopidina (Tiklid®), 250 mg/12h. -ALTERNATIVAS: Clopidogrel (Plavix®), 300 mg inicialmente; luego, 75 mg/día o Ticlopidina (Tiklid®), 250 mg/12h.

12 ANTICOAGULANTES: ANTICOAGULANTES: -Si alto riesgo de tromboembolismo: Heparina -Si alto riesgo de tromboembolismo: Heparina iv para TTPA 1´5-2 veces el testigo o HBPM iv para TTPA 1´5-2 veces el testigo o HBPM 1mg/kg/12h sc o 1´5 1mg/kg/12h sc o 1´5 ANTIARRÍTMICOS: ANTIARRÍTMICOS: -Corregir alteraciones hidroelectrolíticas. -Corregir alteraciones hidroelectrolíticas. -Si FV: Desfibrilación no sincronizada. -Si FV: Desfibrilación no sincronizada. -Si TQV MONOMÓRFICA O EXTRASÍSTOLES -Si TQV MONOMÓRFICA O EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES: Lidocaína 1-1´5 mg/kg iv VENTRICULARES: Lidocaína 1-1´5 mg/kg iv seguido de perfusión 1-4 mg/min o Amiodarona seguido de perfusión 1-4 mg/min o Amiodarona mg en 30´ seguido de perfusión mg en 30´ seguido de perfusión 900mg/24h. 900mg/24h. -Si BRADICARDIA SINUSAL SINTOMÁTICA, BLOQUEO AV SINTOMÁTICO O ASISTOLIA: Atropina 0´5-2 mg en bolo. -Si BRADICARDIA SINUSAL SINTOMÁTICA, BLOQUEO AV SINTOMÁTICO O ASISTOLIA: Atropina 0´5-2 mg en bolo. -Si BLOQUEO TERCER GRADO: Marcapasos temporal o definitivo. -Si BLOQUEO TERCER GRADO: Marcapasos temporal o definitivo.

13 -BLOQUEANTES: -BLOQUEANTES: -Disminuyen el área infartada y la mortalidad. -Disminuyen el área infartada y la mortalidad. -Atenolol, Metoprolol. -Atenolol, Metoprolol. -CONTRAINDICACIONES: -CONTRAINDICACIONES: *Shock cardiogénico. *Shock cardiogénico. *Bradicardia marcada. *Bradicardia marcada. *Hipotensión arterial. *Hipotensión arterial. *Disfunción ventricular previa. *Disfunción ventricular previa. *Bloqueo AV 2º grado. *Bloqueo AV 2º grado. *Asma. *Asma. *EPOC. *EPOC. IECA: IECA: -Disminuyen la mortalidad. -Disminuyen la mortalidad. -IAM anterior extenso ICC. -IAM anterior extenso ICC. -Captopril, Lisinopril o Enalapril. -Captopril, Lisinopril o Enalapril.

14 AGONISTAS 2 adrenérgicos (clonidina): AGONISTAS 2 adrenérgicos (clonidina): -Disminuyen la mortalidad perioperatoria y la isquemia miocárdica tras cirugía no cardiaca -Disminuyen la mortalidad perioperatoria y la isquemia miocárdica tras cirugía no cardiaca y tras cirugía Vascular. y tras cirugía Vascular. BCIA: BCIA: -Shock cardiogénico, disfunción VI grave. -Shock cardiogénico, disfunción VI grave. ANGIOPLASTIA: ANGIOPLASTIA: -La mejor alternativa en el postoperatorio inmediato. -La mejor alternativa en el postoperatorio inmediato. -INCONVENIENTES: no disponibilidad las 24 h. -INCONVENIENTES: no disponibilidad las 24 h. -Mejores resultados en las 3-4 horas de iniciado el infarto. -Mejores resultados en las 3-4 horas de iniciado el infarto. REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA: REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA: -Mortalidad 15-35%. -Mortalidad 15-35%. -INDICACIONES: *Lesión tronco coronario izdo. -INDICACIONES: *Lesión tronco coronario izdo. *Complicaciones derivadas: ruptura septal o disfunción mitral. *Complicaciones derivadas: ruptura septal o disfunción mitral. -Ultimo peldaño. -Ultimo peldaño.

15 ¿¿¿CUÁNDO REALIZAR UNA INTERVENCIÓN TRAS UN IAM???? Colegio Americano de Cardiología (ACC) y Asociación Americana del Corazón (AHA): Colegio Americano de Cardiología (ACC) y Asociación Americana del Corazón (AHA): 4-6 semanas. 4-6 semanas.

16 BIBLIOGRAFÍA Adebola O. Management of Perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical Patients. CHEST 2006; 130: Adebola O. Management of Perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical Patients. CHEST 2006; 130: William J. How long to postpone an operation after a myocardial infarction?. Journal of Anesthesia 2006; 18: William J. How long to postpone an operation after a myocardial infarction?. Journal of Anesthesia 2006; 18: Buisán F. Infarto agudo de miocardio perioperatorio. En: Buisán F, Herrero E, Ruiz N, Páez M, editores. Manual de cuidados críticos postquirúrgicos. Madrid: Arán Ediciones, S.L.; 2006.p Buisán F. Infarto agudo de miocardio perioperatorio. En: Buisán F, Herrero E, Ruiz N, Páez M, editores. Manual de cuidados críticos postquirúrgicos. Madrid: Arán Ediciones, S.L.; 2006.p


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