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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
TRATAMIENTO
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SCASEST Reposo absoluto y monitorización ECG continua
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes Antitrombóticos OTROS IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA
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AI - SCA SEST ANTITROMBÓTICOS
ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GP) Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)
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ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ
RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo: Angina recurrente en reposo/pequeño esfuerzo Aumento del nivel de Tn Nueva depresión del segmento ST Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular (FE < 0,40) Hipotensión arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C
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TRATAMIENTO DE LA ANGINA VARIANTE
Nitratos: sl o ic durante las crisis y de larga duración en profilaxis Antagonistas del calcio en dosis máxima tolerada Revascularización en caso de lesiones obstructivas por aterosclerosis
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SCACEST COMPLICACIONES Eléctricas Mecánicas LO MÁS ESENCIAL
MONITORIZACIÓN ECG TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ
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SCACEST TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS OBJETIVOS:
Control del dolor Facilitar reperfusión urgente FÁRMACOS Aspirina masticable mg → mg/d Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia
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SCACEST CONTROL DEL DOLOR: NTG sl NTG iv Cuándo evitar nitratos
Morfina ßß iv o vía oral
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SCACEST ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
REPERFUSIÓN PRECOZ DE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC O FIBRINOLISIS Evitar glucocorticoides y AINES
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SCACEST ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ANTITROMBÓTICOS:
Aspirina + clopidogrel + heparina Fondaparinux puede sustituir a heparina antes de PCI
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SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos sin FL previa
PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN: Caso de duda diagnóstica Shock cardiogénico Contraindicación de FL (hemorragia) Síntomas >2-3 horas CONDICIONES Personal con experiencia
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FIBRINOLISIS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina
Fibrina PDF PAI-I Los fibrinolíticos actúan activando el plasminógeno para que se convierta en plasmina y ésta degrade la fibrina, que forma parte del trombo. α2 antiplasmina
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SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima:
Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: plasminógeno → plasmina tPA (activador del plasminógeno) SK (estreptokinasa) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa) no requieren infusión continua
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FIBRINOLISIS Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. Reduce el tamaño del infarto Limita la disfunción de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas
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FIBRINOLISIS O IPC FL si se puede hacer en < 3 horas del comienzo
FL si se prevé retraso > 1 h en hacer IPC En <75 años la IPC logra > ↓ relativa de mortalidad En > 75 años la IPC logra < ↓ relativa e = ↓ absoluta que en sujetos más jóvenes
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CONTRAINDICACIONES DE FL
ABSOLUTAS: Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) Uso de anticoagulantes (INR > 2) Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) Diátesis hemorrágica identificada, embarazo
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COMPLICACIONES DE LA FL
Hemorragia: la más frecuente y grave ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) Reacciones alérgicas a la SK: 2% SK: hipotensión que puede ser grave si alergia
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CORONARIOGRAFÍA POST FL
INDICACIONES Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 90 min) Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor) Reaparición de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO IPC o cirugía según lesiones coronarias
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
UNIDADES CORONARIAS EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS Monitorización ECG todos, hemodinámica algunos Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorácicos incruentos, catéteres de Swan-Ganz, fármacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
ACTIVIDAD Reposo absoluto las primeras 12 horas Sentarse en la cama o silla entre las 12 y 24 horas Pasear por la habitación a los 2 días A partir del día 3: caminar ± 185 m 3 veces al día DIETA Ayuno absoluto o líquidos primeras 4-12 h Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
SEDACIÓN 3-4 veces por día (benzodiacepinas) Pueden producir confusión: atropina, y narcóticos, sobre todo en ancianos. No confundir con agitación
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FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS Antiplaquetares o antiagregantes:
Aspirina + clopidogrel Inhibidores GP (en caso de IPC) Antitrombínicos: heparina, fondaparinux
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FÁRMACOS BETABLOQUEANTES Uso en fase aguda y a largo plazo
Usarlos si no hay contraindicación IECAs Reducen la mortalidad Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs
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OTROS FÁRMACOS NITRATOS Control estricto de la glucemia
Mg si está bajo (se debe medir siempre) No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.
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COMPLICACIONES IAMCEST
DISFUNCIÓN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs INSUFICIENCIA CARDÍACA PCP (mmHg) congestión pulmonar normal IC L/min/m2 2,6 ↓ shock cardiogénico hipovolemia 22 →
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TRATAMIENTO DE LA IC Evitar hipoxemia Diuréticos, nitratos
± Inotrópicos (no digital) IECAs, sobre todo a largo plazo ßß empezando por dosis bajas
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INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO
Incidencia: 33% de los infartos postero-inferiores Ocasionalmente predomina el infarto de VD Puede producir signos graves de IVD ± hipo TA ECG: ↑ ST en V4R Ecocardiograma: dilatación y disfunción VD Cateterismo derecho: ↑ PAD Tratamiento: expansión de volumen congestión pulmonar normal IC L/min/m2 2,6 ↓ shock cardiogénico hipovolemia 22 →
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ARRITMIAS VENTRICULARES
Aparecen en la fase precoz del IAM MECANISMOS: Desequilibrio SNA Alteraciones electrolíticas ↓ conducción en tejido isquémico ARRITMIAS MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO Extrasístoles ventriculares: ßß si no contraindicados TVS: amiodarona iv FV: cardioversión no sincronizada Torsade de pointes o TV polimórfica: isoproterenol RIVA: no tto
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TORSADE
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ARRITMIAS SV Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
Taquicardia sinusal: la más común Flutter y fibrilación auricular Ritmos acelerados de la unión. Descartar digital Bradicardia sinusal Bloqueo AV Completo
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OTRAS COMPLICACIONES Angina recurrente: 25% de los pacientes
Pericarditis Tromboembolia arterial y venosa Aneurisma VI Verdadero Pseudoaneurisma.
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ROTURA CARDÍACA PARED LIBRE TABIQUE INTERVENTICULAR MÚSCULO PAPILAR
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SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST
ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: Isquemia persistente (dolorosa o no) FEVI < 40% Signos de insuficiencia cardíaca Arritmias ventriculares sintomáticas Infarto de miocardio previo Edad > 75 años Diabetes mellitus Taquicardia sinusal duradera, hipo TA Oclusión coronaria permanente Anomalías de la conducción AV
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PRUEBA DE ESFUERZO En sujetos estables, antes del alta (máxima)
¿Cuándo hacer cateterismo? Recomendación de ejercicio en PE normal. Rehabilitación Alta hospitalaria Convalecencia: 2- 4 semanas
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
ASPIRINA Clopidogrel IECAs o ARA-2 en DVI: indefinidamente Betabloqueantes AC orales si riesgo de embolia Tto FRCV: tabaco, HTA (<130/80), LDL < 100 mg/dL
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POLIPÍLDORA ASPIRINA BETABLOQUEANTE IECA o ARA-II ESTATINA
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