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SÍNDROME CORONARIO AGUDO TRATAMIENTO. SCASEST Reposo absoluto y monitorización ECG continua TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes.

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1 SÍNDROME CORONARIO AGUDO TRATAMIENTO

2 SCASEST Reposo absoluto y monitorización ECG continua TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes Antitrombóticos OTROS IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA

3 AI - SCA SEST ANTITROMBÓTICOS ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GP) Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)

4 ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo: Angina recurrente en reposo/pequeño esfuerzo Aumento del nivel de Tn Nueva depresión del segmento ST Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular (FE < 0,40) Hipotensión arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C

5 TRATAMIENTO DE LA ANGINA VARIANTE Nitratos: sl o ic durante las crisis y de larga duración en profilaxis Antagonistas del calcio en dosis máxima tolerada Revascularización en caso de lesiones obstructivas por aterosclerosis

6 SCACEST COMPLICACIONES Eléctricas Mecánicas LO MÁS ESENCIAL MONITORIZACIÓN ECG TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ

7 SCACEST TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS OBJETIVOS: Control del dolor Facilitar reperfusión urgente FÁRMACOS Aspirina masticable mg mg/d Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia

8 SCACEST CONTROL DEL DOLOR: NTG sl NTG iv Cuándo evitar nitratos Morfina ßß iv o vía oral

9 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS REPERFUSIÓN PRECOZ DE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC O FIBRINOLISIS Evitar glucocorticoides y AINES SCACEST

10 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ANTITROMBÓTICOS: Aspirina + clopidogrel + heparina Fondaparinux puede sustituir a heparina antes de PCI SCACEST

11 SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos sin FL previa PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN: Caso de duda diagnóstica Shock cardiogénico Contraindicación de FL (hemorragia) Síntomas >2-3 horas CONDICIONES Personal con experiencia

12 FIBRINOLISIS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina Fibrina PDF PAI-I α 2 antiplasmina

13 SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima: Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: plasminógeno plasmina tPA (activador del plasminógeno) SK (estreptokinasa) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa) no requieren infusión continua

14 FIBRINOLISIS Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. Reduce el tamaño del infarto Limita la disfunción de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

15 FIBRINOLISIS O IPC FL si se puede hacer en < 3 horas del comienzo FL si se prevé retraso > 1 h en hacer IPC En relativa de mortalidad En > 75 años la IPC logra < relativa e = absoluta que en sujetos más jóvenes

16 CONTRAINDICACIONES DE FL ABSOLUTAS: Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) Uso de anticoagulantes (INR > 2) Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) Diátesis hemorrágica identificada, embarazo

17 COMPLICACIONES DE LA FL Hemorragia: la más frecuente y grave ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) Reacciones alérgicas a la SK: 2% SK: hipotensión que puede ser grave si alergia

18 CORONARIOGRAFÍA POST FL INDICACIONES Datos de no reperfusión (dolor y ST > 90 min) Nueva oclusión coronaria (nueva ST o dolor) Reaparición de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO IPC o cirugía según lesiones coronarias

19 TRATAMIENTO HOSPITALARIO UNIDADES CORONARIAS EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS Monitorización ECG todos, hemodinámica algunos Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorácicos incruentos, catéteres de Swan-Ganz, fármacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo

20 ACTIVIDAD Reposo absoluto las primeras 12 horas Sentarse en la cama o silla entre las 12 y 24 horas Pasear por la habitación a los 2 días A partir del día 3: caminar ± 185 m 3 veces al día DIETA Ayuno absoluto o líquidos primeras 4-12 h Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra TRATAMIENTO HOSPITALARIO

21 SEDACIÓN 3-4 veces por día (benzodiacepinas) Pueden producir confusión: atropina, y narcóticos, sobre todo en ancianos. No confundir con agitación TRATAMIENTO HOSPITALARIO

22 ANTITROMBÓTICOS Antiplaquetares o antiagregantes: Aspirina + clopidogrel Inhibidores GP (en caso de IPC) Antitrombínicos: heparina, fondaparinux FÁRMACOS

23 BETABLOQUEANTES Uso en fase aguda y a largo plazo Usarlos si no hay contraindicación IECAs Reducen la mortalidad Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs FÁRMACOS

24 OTROS FÁRMACOS NITRATOS Control estricto de la glucemia Mg si está bajo (se debe medir siempre) No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.

25 COMPLICACIONES IAMCEST DISFUNCIÓN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs INSUFICIENCIA CARDÍACA IC L/min/m 2 PCP (mmHg) ,6 normal congestión pulmonar hipovolemia shock cardiogénico

26 TRATAMIENTO DE LA IC Evitar hipoxemia Diuréticos, nitratos ± Inotrópicos (no digital) IECAs, sobre todo a largo plazo ßß empezando por dosis bajas

27 INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO Incidencia: 33% de los infartos postero-inferiores Ocasionalmente predomina el infarto de VD Puede producir signos graves de IVD ± hipo TA ECG: ST en V4R Ecocardiograma: dilatación y disfunción VD Cateterismo derecho: PAD Tratamiento: expansión de volumen IC L/min/m ,6 normal congestión pulmonar hipovolemia shock cardiogénico

28 ARRITMIAS VENTRICULARES Aparecen en la fase precoz del IAM MECANISMOS: Desequilibrio SNA Alteraciones electrolíticas conducción en tejido isquémico ARRITMIAS MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO Extrasístoles ventriculares: ßß si no contraindicados TVS: amiodarona iv FV: cardioversión no sincronizada Torsade de pointes o TV polimórfica: isoproterenol RIVA: no tto

29 TORSADE

30 ARRITMIAS SV Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN Taquicardia sinusal: la más común Flutter y fibrilación auricular Ritmos acelerados de la unión. Descartar digital Bradicardia sinusal Bloqueo AV Completo

31 OTRAS COMPLICACIONES Angina recurrente: 25% de los pacientes Pericarditis Tromboembolia arterial y venosa Aneurisma VI Verdadero Pseudoaneurisma.

32 ROTURA CARDÍACA PARED LIBRE TABIQUE INTERVENTICULAR MÚSCULO PAPILAR

33 SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES

34 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: Isquemia persistente (dolorosa o no) FEVI < 40% Signos de insuficiencia cardíaca Arritmias ventriculares sintomáticas Infarto de miocardio previo Edad > 75 años Diabetes mellitus Taquicardia sinusal duradera, hipo TA Oclusión coronaria permanente Anomalías de la conducción AV

35 PRUEBA DE ESFUERZO En sujetos estables, antes del alta (máxima) ¿Cuándo hacer cateterismo? Recomendación de ejercicio en PE normal. Rehabilitación Alta hospitalaria Convalecencia: 2- 4 semanas

36 PREVENCIÓN SECUNDARIA ASPIRINA Clopidogrel IECAs o ARA-2 en DVI: indefinidamente Betabloqueantes AC orales si riesgo de embolia Tto FRCV: tabaco, HTA (<130/80), LDL < 100 mg/dL

37 POLIPÍLDORA ASPIRINA BETABLOQUEANTE IECA o ARA-II ESTATINA


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