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INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL Y ANEMIA VISIÓN CARDIOLÓGICA Federico Vallés. Córdoba.

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1 INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL Y ANEMIA VISIÓN CARDIOLÓGICA Federico Vallés. Córdoba

2 INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL Y ANEMIA. INTRODUCCIÓN. Desde hace más de 30 años (Harrison), se consideraba severa anemia 10 gr de Hb con cardiopatía. Se aplicaba a enfermedad coronaria. No era rutinaria una hematimetría en el enfermo cardiológico, al menos en seguimiento. No estudios de causas de anemia y poco tratamiento.

3 CASOS CLÍNICOS Enferma de 45 años, antecedentes isquémicos familiares. Angina típica de esfuerzo. Coronariografía normal en Enferma de 67 años con lesión mitral e HP. IC grado III. Prótesis metálica en IC grado I. Anemia por pérdidas, IC grado III-IV. Se corrige, IC grado I. Enfermo de 45 años con ER en diálisis. IC grado III con disfunción VI severa en Anemia. EPO en 2004 y hierro, IC grado I.

4 IC, y ANEMIA. IC, ER y ANEMIA ESTADO ACTUAL En registro de EEUU en 2011 enfermos ambulatorios con IC estable, había anemia en el 29% de los pacientes. Se diagnosticó en el 6% (JACC 2003;41:supplA:157A). EHS en IC: se obtuvo Hb y FG. Nada en tratamiento (EHJ 2003;24:442). Mejoría función tras TR. No se considera la anemia (JACC 2005;45:1051). Guía europea de IC. Se debe evaluar Hb y Cr. En eval riesgo entre 32 factores cita anemia y Cr con dos citas sin comentarios. En tratamiento solo monitorización de Cr con IECA. (EHJ 2005;26:1115).

5 ANEMIA, INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL JACC 2004;44:959

6 IC, y ANEMIA. IC, ER y ANEMIA CUESTIONES PREVIAS Anemia y función cardíaca. Anemia e insuficiencia cardíaca. Anemia en insuficiencia renal. Anemia en IC y pronóstico Influencia del tratamiento en pronóstico. Conclusiones.

7 ANEMIA Y FUNCIÓN CARDÍACA En anemia crónica (Hb < 7 gr/dl), ferropénica: Elevación de VM, Mayor volumen latido y FC. Contractilidad aumentada y no disfunción sistólica ni diastólica (AHJ 1992;124:1516). En niños con anemia más severa (< de 6),había disfunción ventricular, que se corregía con hierro (Pediatr Int 1999;41:13). En anemia falciforme se encontró cardiomegalia por dilatación y en edad adulta algunos presentan disfunción diastólica (Int J Ang 1998;7:185).

8 CAUSAS DE ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA Por hemodilución. Anticoagulantes y antiagregantes. Aumento de TNF-α (inhibe hematopoyesis). Malnutrición. IECA (SOLVD; JACC 2005:45:291) reduce efecto EPO. Déficit absorción Fe y vit B12. Otras: –Insuficiencia renal. –Anemia del anciano. –Todas las posibles causas.

9 PREVALENCIA DE ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

10 EUROHEART SURVEY. HEART FAILURE Enfermos hospitalizados en durante 6 semanas en 115 hospitales de 24 países europeos. Incluyen pacientes con IC sistólica o diastólica. 47 % mujeres Hb < 11: 18% hombres y 23% mujeres. Creatinina >1,5 en el 16% y >2 en 7%. EHS heart failure. EHJ 2003;24:442

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13 PREVALENCIA DE ANEMIA Y EFECTO SOBRE MORTALIDAD EN IC Recogido de literatura. 26 estudios pacientes Periodo:1966-agosto 2004 Definición anemia: –2: no definida. –5: Htco menor de 35-41% –19: Hb < g/dl. –Prevalencia de anemia: % AHJ 2005;149:391

14 DEFINICIÓN DE ANEMIA EN ESTUDIOS DE IC OMS: <12 g en mujeres fértiles y < 13 en hombre. Diferentes criterios de hematocrito. National kidney foundation: 11 o 12,5 g/dL. Pero en estudios de IC y anemia no se emplea, Código ICD-9: en general menos anemia. No siempre se separa hombres y mujeres. Hay que tener en cuenta la edad, NYHA. Causas corregibles y no renales (vit B12, hierro, sangrado. Empleo de drogas.

15 DEFINICIÓN DE ANEMIA (OMS) Y DISTRIBUCIÓN DE HB EN POBLACIÓN GENERAL

16 PREVALENCIA DE ANEMIA EN RELACIÓN CON LA EDAD

17 ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO

18 AHJ 2005;149:391

19 PRONÓSTICO ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

20 AHJ 2005;149:391

21 PRONOSTICO DE ANEMIA EN IC Al-Alman: (estudio SOLVD). Un 1% de disminución del hematocrito se asocia a riesgo 1,027 mayor de mortalidad global. Mc Clellan: Hematocrito y creatinina se asocian, independientemente a > mortalidad. Horvich: Incluso grados leves de anemia (<12,3) se asocian a deterioro en la situación funcional y en la supervivencia. Ezekowitz: En p. Anemia marcador independiente de mortalidad. JACC2002;39:955; JASN 2002;13:1928. Cir 2003;107:223

22 AHJ 2005; ANEMIA Y MORTALIDAD EN IC

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24 STAMINA-HFP. Registro de anemia en población con insuf. Cardíaca Estudio prospectivo, observacional, con Insuficiencia cardíaca en USA. Resultados, sobre los primeros incluidos: –Anemia (Hb < 12g/dl) el 24% –I. renal (GFR < 60ml/min/1,73m2) el 61%. –Calidad de vida (Cuestionarios Kansas y Minesota): reducida con anemia (variable continua) –Supervivencia sobre 198 pacientes (edad media 63 años) 35 fallecimientos en 0,7 años de seguimiento. Anemia aumenta el riesgo en 2,47 RR. Por cada gramo de Hb reducido disminuye 1,39 RR J Cardiac Failure 2004; 10, suppl: S75,S102,S108.

25 PRESENCIA DE ANEMIA, IC Y ER EN RELACIÓN CON HOSPITALIZACIÓN

26 ANEMIA FACTOR DE RIESGO MULTIPLICATIVO. MORTALIDAD

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28 PRONÓSTICO EN IC MARC. INFL, NEUROHUM. Y NIVELES EPO 188 pacientes con IC (I-IV), seguidos al menos 24 meses. PCR, NT-pro BNP y nivel sérico de EPO Anemia el 34% e IR 41.4% (no criterios) A los 24 meses fallece el 20,2% y 22.8% ingresados. George J. Arch Int Med 2005;165:1304

29 Arch Int Med 2005;165:1304

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31 PRONÓSTICO EN IC MARC. INFL, NEUROHUM. Y NIVELES EPO. CONCLUSIONES EPO es una hormona que está aumentada en la IC. Aumenta según la gravedad de la IC. Valor pronóstico en términos de mortalidad y hospitalizaciones En la IC hay reducción de la perfusión tisular. La hipoxia podría aumentar la EPO. O bien por producción de radicales libres. ¿Es perjudicial en la IC?: Aumenta agregabilidad, viscosidad, moléculas de adhesión. George J. Arch Int Med 2005;165:1304

32 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

33 TRATAMIENTO CON EPO EN IRC. EFECTO SOBRE EL CORAZÓN Wizemann y cols: Nephron 1992;62:161. – Tratamiento con EPO reducía la isquemia inducida por ejercicio, disminuía el gasto cardiaco y la sobrecarga del VI. Estudio cruzado y aleatorizado realizado en Australia: NDT 2000;15:1425 – Reducción del diámetro telediastólico. – HVI significativamente menor. Estudio multicentrico canadiense: Kidney 2000;58;1325. – No se pudo demostrar que la normalización de la Hb produjese la regresión de la HVI concéntrica o de la dilatación del VI.

34 EFECTOS ANTIAPOPTÓSICOS DE LA EPO EPO estimula la proliferación y diferenciación de las células eritroides, evita la muerte celular de los eritroblastos inmaduros. Se une EPO a EPO – R y activan simultaneamente varias vias de señalización. Regulación al alza de genes antiapoptósicos como bcl – 2 y bcl – XL. Mecanismos antiapoptósicos tienen un papel importante en ACV, enfermedades retinianas, IAM e ICC.

35 FUNCIÓN DE LA rh – EPO EN ICC Silverberg y cols. – n = 32 FEVI 12,5 g/dl Seguimiento 8,2 ± 2,6 meses. JACC 2001;37:1775 Grupo tratadoGrupo no tratado Mejoría 42%CLASE NYHAEmpeoramiento 11% Aumento 5,5%FEVIDisminución 5,4% Disminución 79%Días de hospitalizaciónAumento 57,6%

36 FUNCIÓN DE LA rh – EPO EN ICC Mancini y cols. Circulation 2003:107;204 – Evalúa los efectos de rh – EPO sobre la capacidad de ejercicio en 22 pacientes con ICC moderada-grave. –En grupo tratado, Hb de 10.9 pasó a 14,3. Conclusiones: EPO mejoraba la capacidad de ejercicio evaluada mediante el consumo máximo de O 2. Aumenta la duración del ejercicio y la calidad de vida.

37 TRATAMIENTO CON EPO EN IRC. CONSECUENCIAS CARDÍACAS CONCLUSIONES: – Los efectos de corrección de la anemia son escasos en las ultimas fases de la enfermedad cardiaca en pacientes con IRC cuando se ha desarrollado HVI o dilatación intensa. – El tratamiento con rh-EPO tiene efecto favorable sobre la prevención de HVI aunque el numero de pacientes es bajo. – Las alteraciones estructurales que aparecen en el corazón, como la fibrosis intersticial, provocan cambios irreversibles y reducen los efectos del tratamiento con rh-EPO. – Posibles efectos desfavorables EPO (trombosis, HTA, act.endotelio…) No obstante, – Hay aumento en la clase funcional en IC – Mejora la función ventricular – Disminuye la necesidad de diuréticos. – No efecto sobre mortalidad.

38 JACC 2005;45:1051

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40 CONCLUSIONES ANEMIA E IC.- I Poco caso a la existencia de anemia o no en IC con o sin enfermedad renal. Interés creciente. Disparidad entre datos existentes y preocupación clínica. Difícil valorar síntomas, ya que se mezclan: astenia, aumento disnea, etc.

41 CONCLUSIONES ANEMIA E IC.- II La anemia es frecuente en IC con enfermedad renal. Es mayor cuanto mayor es el grado NYHA Aumenta con la edad. Aumenta con diabetes. ¿Es causa o consecuencia de IC? Es preciso descartar otras causas de anemia. Decidir el tipo adecuado de tratamiento. ¿Influencia tratamiento?. Estudios aleatorizados.


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