La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Sindromes Coronarios Agudos Dr. Javier N. Guetta.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Sindromes Coronarios Agudos Dr. Javier N. Guetta."— Transcripción de la presentación:

1 Sindromes Coronarios Agudos Dr. Javier N. Guetta

2 Aterotrombosis Células Espumosas EspumosasEstríasGrasasLesiónIntermediaAteromaPlacaFibrosa LesiónComplicada/Ruptura Arteria sana Aterosclerosis precoz InflamaciónLesión precozPlaca vulnerable Placa estable El riesgo comienz a aquí La enfermedad comienza aquí

3 Ruptura de Placa / Erosión / Fisura Trombo Plaquetario EmbolizaciónEmbolización Necrosis tiempo dependiente Flujo TIMI 2 VasoconstricciónVasoconstricción Deterioro de la perfusión tisular Arritmias / ICC EdemaEdema InflamaciónInflamación Flujo TIMI 0 No – Oclusivo AI / SCASEST No – Oclusivo AI / SCASEST Oclusivo SCAST Oclusivo SCAST Troponina + / CK + Muerte MIOCARDIO

4 EVALUACION Y TOMA DE DECISIONES Unidad de Dolor Torácico - Examen Clínico: Interrogatorio Examen Físico - ECG - Marcadores Bioquímicos DOLOR PRECORDIAL

5 DPCV Coronario ACE o ARC CF I-II DPCV no Coronario Pericarditis TEP, Aneurisma de Ao Alteraciones Isquémicas del ECG y / o Angina Definida Paciente consulta en Guardia por Dolor Torácico Clase II Médico Cardiólogo ECG inmediato ECG Interrogatorio Examen Físico Evaluación Básica SCA DefinidoNo SCA SCA Dudoso Disponibilidad de Laboratorio Clase I Periodo de Observación 8-12 horas Determinación / es Bioquímica / s ECG seriado Otras evaluaciones Evaluación Avanzada Unidad de Dolor Torácico Conducta según diagnóstico y riesgo clínico Clase I DP no CV Pulmonar Abdominal etc Conducta según diagnóstico y riesgo clínico

6 Cuatro Preguntas Clave 1.Los datos de la historia clínica ¿Sugieren probabilidad intermedia a alta de padecer EAC? Si la respuesta es no, deberán realizarse otros tests diagnósticos para evaluar causas no cardíacas de dolor precordial. 2.¿Está cursando una angina inestable de intermedio a alto riesgo?

7 Cuatro Preguntas Clave 3.El paciente sufrió recientemente un IAM (<30 días) o se le realizó en los últimos 6-9 meses ATC o CRM? 4.Presenta condiciones comórbidas como ser anemia severa que pueda precipitar isquemia en ausencia de obstrucción coronaria significativa?

8 Clasificación del Dolor Precordial Angina Típica (definida) 1- Molestia precordial característica 2- Provocada por ejercicio o stress emocional 3- Mejora con el reposo o NTG. Angina Atípica (probable) Dos de las características mencionadas previamente Dolor precordial no cardíaco Una o ninguna de las características de la angina típica J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

9 Sindromes Coronarios Agudos AnginaEstableAnginaInestable IAM no Q IAM Q Elevación ST SCA sin elevación del ST ECG - ST CK-MB Troponina - PCR - NT Pro BNP? PCR – ¿HDL? ECG - ST Cannon CP. 1999

10 DOLOR TORACICO Examen Clínico, ECG Angina Definida CF III IV < 24 hs Cambios ST-T > 1mm Arritmia compleja Angina Probable No angina con antec. de enf. coronaria No angina con FRC (no DBT) ECG normal No antecedentes ACE ARC CF I-II OBSERVACION Evaluación Clínica ECG y Marcadores Bioquímicos seriados UNIDADCORONARIA ALTA CONS.EXT. TEST FUNCIONAL SI SI SI

11 Elevación ST Evaluación en Guardia Dolor Torácico Angina Inestable Depresión ST – + + Presentación ECG Diagnóstico Braunwald E,2002 Normal Marcadores IAM – + No SCA

12 SCA sin Elevación ST Trombo Plaquetario no oclusivo EmbolizaciónEmbolización Necrosis tiempo dependiente Flujo TIMI 2 VasoconstricciónVasoconstricción Deterioro de la perfusión tisular Arritmias / ICC EdemaEdema InflamaciónInflamación Flujo TIMI 0 Flujo Troponina + / CK + Muerte MIOCARDIO

13 Clasificación de Riesgo ACC-AHA 2000 BAJO. ARC III-IV 2 sem y med/ alta posibilidad de EC. BAJO. ARC III-IV 2 sem y med/ alta posibilidad de EC. ECG: normal/ sin cambios. ECG: normal/ sin cambios. TROPONINA: normal MEDIANO. Angina > 20,resuelta o 70. IAM, ACV, CRM, AAS. MEDIANO. Angina > 20,resuelta o 70. IAM, ACV, CRM, AAS. ECG: ondas T invertidas >0.2 mV/ Q anormales ECG: ondas T invertidas >0.2 mV/ Q anormales TROPONINA: > <0.1 ng/ml ALTO. Angina>20 en curso. ARP 75. ALTO. Angina>20 en curso. ARP 75. ECG: cambios ST>0.5 mV/ nuevo BRI/ TVS. TROPONINA:>0.1 ng/ml

14 TIMI SCORE 14 días Edad 65 FRC 3 Enf. Coronaria conocida Uso previo AAS 7 d 2 episodios de angina en 24hs Elevación marcadores ST 0.5 mm 0/ /71941 M/IAM % M/IAM/R % Score

15 Angina de Reciente 1 Comienzo Angina Progresiva2 Desnivel de ST3 Trop. T o PCR +4 Edad > 65 años M/IAM %M/IAM/R %ScoreVariables Grupo DIC Desarrollo de un Nuevo Sistema de Score para Clasificar el Riesgo en la Angina Inestable A. Piombo, J. Gagliardi, J. Guetta, J. Fuselli, C. Bertolasi

16 Manejo médico de Angina Inestable e IAM no-Q –Reposo, oxígeno, monitoreo ECG –Terapia antiplaquetaria (AAS, clopidogrel,) –Heparina/heparina de bajo peso –Inhibidores GP IIb IIIa –Nitroglicerina –Beta bloqueantes –Revascularización (ATC/CRM) Trombo Blanco rico en plaquetas Vasoespasmo

17 Sindromes Coronarios Agudos sin Elevación ST - Tratamiento Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42 Basado en datos combinados de ensayos clínicos randomizados AAS Heparina Betabloqueantes Terapia Trombolítica Bloqueantes Cálcicos 5956 No. de pacientes No. de trials Tratamiento % Cambio de riesgo (con 95% CI) de muerte o IAM Aumenta > < Disminuye

18 CURE Study Clopidogrel en SCA *On top of standard therapy (including ASA) 1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494– Months of follow-up Cummulative hazard rate Placebo * (n = 6,303) Clopidogrel * (n = 6,259) 20% Relative risk reduction p = Eventos (IAM, Stroke, o Muerte Cardiovascular

19 Resultados de los pacientes tratados con Inhibidores IIb/IIIa en PTCA no planeada M uerte/IAM dentro de los 30 días Inhibidor IIb/IIIa IIb/IIIaControl Reducción±SD Odds ratio 95% Cl n PARAGON-A* %11.7%11±15 PARAGON-A %11.7% -2±16 PRISM % 7.1%19±13 PRISM-PLUS %11.9%30±14 PRISM-PLUS § %11.7% -19±25 PURSUIT %15.7%11±5 PARAGON-B %11.5% 9±8 GUSTO-IV % 8.0% -8±9 Total %11.8% 8±4 Test de heterogenicidad: x 2 =9.07 Efecto Tratamiento : 2p= IIb/IIIaMejorControlMejor Curr Opin Cardiol 2000;15:441–482 *bajas dosis de lamifiban, Altas dosis lamifiban, tirofiban más heparina vs heparina sola, § tirofiban sola vs heparina sola

20 SCA sin Elevación ST y Tratamiento Intervencionista Cuatro grandes estudios compararon la estrategia conservadora vs invasiva :Cuatro grandes estudios compararon la estrategia conservadora vs invasiva : –TIMI-IIIb No hubo diferencias significativas en Muerte /IAM –VANQWISH Alta incidencia de Muerte / IAM en el grupo invasivo FRISC II Significativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasiva TACTICS precoz TIMI IIIB Circulation 1999;89:1545–1556; Boden WE N Engl J Med 1998;338:1785–1792; FRISC II Lancet 1999;354:708–715; Cannon CP AHA Nov 2000

21 Pacientes de Alto Riesgo lGP IIb/IIIa lClopidogrel lCoronariografía lHeparina hasta coronariografía lContinuar con GP IIb/IIIa 12–24 horas después de la coronariografía Pacientes de Bajo Riesgo lManejo médico (antiplaquetarios, nitratos, betabloqueantes) lStress test antes o después del alta SCA sin Elevación ST Todos los pacientes AAS, nitratos, betabloqueantes, heparina Bertrand ME et al Eur Heart J 2000;21:1406–1432 Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062

22 SCA con Elevación ST Trombo oclusivo / Plaquetas - Fibrina EmbolizaciónEmbolización Necrosis tiempo dependiente Flujo TIMI 2 Flujo VasoconstricciónVasoconstricción Deterioro de la perfusión tisular Arritmias / ICC EdemaEdema InflamaciónInflamación Flujo TIMI 0 Troponina + / CK + Muerte MIOCARDIO

23 Sindromes Coronarios Agudos Con Elevación ST

24 IAM Mortalidad a través del tiempo Adapted from Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p Mortalidad a corto plazo % Desfibrilador Monitoreo Hemodinámico -Bloqueantes Aspirina Trombolisis ATC

25 Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85: Reperfusión y Beneficio Dependiente del Tiempo

26 Tiempo de Inicio Tempo 1: DOOR Tiempo 2: DATA Tiempo 3: DECISION Tiempo 4: DRUG Intervalo III Decisión a la droga Intervalo II ECG a decisión para tratar Intervalo I Puerta a ECG NHAAP Recommendations. U.S. Department of Health NIH Publication: 1997: Las Cuatro D Objetivo < 30 min

27 Guías de Manejo IAM ACC/AHA Guidelines (1999) –Door-to-treatment time: < 30 minutes NHAAP Recommendations (1997) –Door-to-treatment time: 30 minutes ACLS Recommendations (1992) –Door-to-treatment time: 30 to 60 minutes

28 Candidatos para Reperfusión Miocárdica Supradesnivel del ST 1 mm al menos en 2 derivaciones contiguas y 2 mm de V1 a V3 Sospecha de IAM: Presencia de síntomas (angor o equivalentes) persistentes (más de 20 min) que no ceden con nitritos, asociado con supradesnivel del ST/BRI u otro confundidor electrocardiográfico ECG Ventana de tiempo Depende de la persistencia de isquemia, la extensión del infarto y el compromiso hemodinámico

29 Estratificación de Riesgo Subgrupos Hemodinámicos - Killip GISSI-1 (%) Killip Definición IncidenciaControlLítico Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad INo ICC IIR3 ó rales basales IIIEdema pulmonar (rales >1/2 sup) IVShock Cardiogénico

30 Trombolíticos Criterios ECG para el Tratamiento Estudios Randomizados Criterios ECG para el Tratamiento Estudios Randomizados ECG PlaceboLisis Odds Ratio & 95% CI Placebo Mejor Lisis Mejor 8.4% ST Inferior 7.5% 13.4% ST Otros 10.6% 13.8% ST ST 15.2% 5.8% Otras Alt. 5.2% 2.3%Normal3.0% 16.9% ST Anterior 13.2% 23.6%BBB18.7% Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

31 IAM: Aspirina ISIS-2 ISIS-2 Collaborative Group, Lancet 1988;2:

32 Beta Bloqueantes Estudios Randomizados Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660. Studio N DuringMI AgenteISIS-1 16,027 16,027Atenolol MIAMI5,778Metoprolol TIMI IIB 1,434Metoprolol Norwegian 1,884 1,884Timolol BHAT 3,837 3,837PropranololPostMI

33 Mortality Odds Ratio & 95% CI 012 IAM: IECA Metaanálisis Estudios Randomizados Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660. Study N DuringMI AgentISIS-4 58,050 58,050Captopril GISSI-319,394Lisinopril CONSEN II 6,090Enalaprilat SAVE 2,231 2,231Captopril AIRE 2,006 2,006RamiprilPostMI Control Better Rx Better TRACE 1,749 1,749Trandolapril

34 Elevación Segmento ST Aspirina, beta-bloqueantes 12 h 12 h >12 h Elegible tratamiento Fibrinolítico Contraindicación Fibrinolíticos No Candidato a Reperfusión Síntomas Persistentes? Terapia Fibrinolítica ATC primaria o CRM NoNoSiSi Otros tratamientos: IECA, Nitratos Considerar Reperfusión ACC/AHA Manejo de Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

35 Consenso SCA con Supradesnivel ST: Trombolíticos Clase II –Sospecha de IAM extenso entre 12 y 24 hs del inicio de los síntomas con dolor persistente y supradesnivel ST (B) –Sospecha de IAM no extenso entre 6 y 12 hs del inicio de los síntomas con dolor persistente y supradesnivel ST (B) Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001

36 Consenso SCA con Supradesnivel ST: Estrategia Intervencionista Primaria Clase I –Sospecha de IAM extenso, como alternativa al tratamiento trombolítico, en los que se puede tratar la arteria responsable, dentro de las 12 hs del inicio de los síntomas * (A) –Sospecha de IAM extenso, como alternativa al tratamiento trombolítico, entre las 12 y 24hs con evidencia de isquemia persistente (dolor y supradesnivel ST/BRI * (A) Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001

37 Consenso SCA con Supradesnivel ST: Estrategia Intervencionista Primaria Clase I –En pacientes que se hallan dentro de las 24 hs de un IAM con supradesnivel ST/BRI, con shock cardiogénico, menores de 75 años de edad y en los que la revascularización pueda realizarse dentro de las 18 hs del shock * (A) –Como estrategia de reperfusión en pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento trombolítico (C) Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001

38 Consenso SCA con Supradesnivel ST: Estrategia Intervencionista Primaria Tiempo aceptado: Tiempo puerta - balón 60 ( 30) min Operador experto:más de 75 angioplastias anuales Si KK > 2 el centro debe disponer de cirugía cardiovascular y balón de contrapulsación intraaórtica Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001

39 Consenso SCA con Supradesnivel ST: Trombolíticos Clase I –Sospecha de IAM extenso de menos de 12 hs de evolución, sin contraindicaciones, menores de 75 años, sin Edema Agudo de Pulmón (EAP) o shock cardiogénico (A) –Sospecha de IAM no extenso de menos de 6 hs de evolución, sin contraindicaciones, menores de 75 años, sin Edema Agudo de Pulmón (EAP) o shock cardiogénico (A) Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001

40 Enfermedad Coronaria A pesar de los avances, sigue siendo la principal causa de muerte Muertes por enfermedad Cardiovascular (%) Estados Unidos: mortalidad % Enfermedad coronaria 17% ACV 0,5% Cardiopatías Congénitas 5% HTA 5% ICC 2% Aterosclerosis 0,5% Enfermedad Reumática 23% Otras Causas American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001

41 Unidad de Dolor Torácico Visión del Clínico ECG de ingreso Elevación ST Sin elevación ST El tiempo es músculo Marcadores Bioquímicos ECG seriado, Observación, Causas no cardíacas El tiempo está de nuestro lado

42 Unidad de Dolor Torácico Visión del Administrador Hospitalario ECG de ingreso Elevación ST Sin elevación ST El tiempo es músculo UCO Time is money UDT Alto riesgoBajo Riesgo IIb IIIa inh. Revasc. precoz Alta

43 Unidad de Dolor Torácico Visión del representante legal Como evitar demandas por altas inadecuadas

44 Clasificación Angina Inestable: Braunwald Severidad –Clase 1: < a 2 meses. Sin angina de reposo –Clase 2: Angina de reposo < 1 mes. Sin angina de reposo en últimas 48hs –Clase 3: Angina de reposo en las últimas 48hs Circunstancia clínica –Clase a: Secundaria –Clase b: Primaria –Clase c: Post IAM (2 semanas) Tratamiento –1: Tratamiento mínimo o ausente –2: Tratamiento standard para ACE –3: Máximo tratamiento incluso NTG IV


Descargar ppt "Sindromes Coronarios Agudos Dr. Javier N. Guetta."

Presentaciones similares


Anuncios Google