Infarto de miocardio con arterias coronarias normales

Presentación del tema: "Infarto de miocardio con arterias coronarias normales"— Transcripción de la presentación:

1 Infarto de miocardio con arterias coronarias normales
Julián Palacios Rubio, R2 Cardiología Octubre 2012

2 Estructura A propósito de un caso.
Enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica. Síndrome X. RM. Miocarditis. IAM. Manejo y pronóstico. Citas con PMID: pubmed.gov/________

3 MINCA típico Mujer, 60 años. HTA e hipercolesterolemia.
Caso clínico MINCA típico Mujer, 60 años. HTA e hipercolesterolemia. Acude por dolor torácico irradiado a brazo. En Urgencias, parada cardiaca con FV que necesita 4 choques e inotropos. Ritmo de salida:

4 Coronariografía urgente
Caso clínico Coronariografía urgente

5 Caso clínico

6 Caso clínico Pico TnI 26,5, CK 2002

7 Caso clínico RMN

8 Caso clínico

9 Enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica
¿Causa y efecto? ¿Relación estenosis y enfermedad? GUSTO IIb (1999): IAM con coronarias normales. COURAGE (2007): PCI no disminuye angina, SCA, IAM. FAME (2012): FFR mejor que angiografía. J Am Coll Cardiol Sep 11;60(11): Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! PMID

10

11 MINCA: Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries
Síntomas / cambios ECG / alteraciones contractilidad + elevación de marcadores Coronariografía (24h – 5d, según series): “coronarias normales” (lesiones <50%). ↓ Problema conceptual Características comunes: joven, mujer, menos FRCV (excepto tabaco), asociado a neoplasias y migraña.

12 Síndrome X Entidad diferente: Dolor anginoso con esfuerzo.
Descenso del ST en esfuerzo. Coronariografía limpia, y sin espasmo inducible. ¿Causas? “Corazón sensible” Alteración de la microvasculatura.

13 RMN: clave diagnóstica
Miocarditis (40-60%, más cuanto más joven). Infartos “verdaderos” (10-15%) Miscelánea: cardiomiopatía de estrés (Tako-tsubo), pericarditis, feocromocitoma, idiopáticos… Rev Esp Cardiol Sep;62(9): The value of cardiac magnetic resonance in patients with acute coronary syndrome and normal coronary arteries. PMID Eur Heart J May;28(10): Epub 2007 May 3. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. PMID

14 Miocarditis Síntomas clínicos
Insuficiencia cardiaca, disnea de esfuerzo Fiebre, pródromos víricos Fatiga Dolor torácico Palpitaciones Síncope Pruebas de alteraciones estructurales o funcionales en ausencia de isquemia coronaria Ecocardiográficas: dilatación cardiaca, engrosamiento regional, alteraciones de la contractilidad Elevación de TnI Gammagrafía positiva con In111-antimiosina Y Coronariografía normal o ausencia de defectos de perfusión inducibles. Imagen de RM Hiperintensidad en T2-STIR (“sangre negra”) Realce tardío con gadolinio Biopsia miocárdica Hallazgos compatibles con criterios de Dallas Presencia de genoma viral por PCR o ISH

15 Miocarditis RMN: realce subepicárdico, territorios distintas arterias.
Realce tardío: T2-STIR:

16 “Auténtico” IAM 10-15% MINCA
RM: realce tardío subendocárdico / transmural ¿Resolución espacial? Voxel 8-10 mm grosor.

17 “Auténtico” IAM Causas IAM Oclusión recanalizada. Lesión ulcerada en IVUS: 38%1, correlación con territorio RM. Espasmo coronario. Protrombótico. ~10% con alteraciones coagulación2 Importante factor V Leiden: OR 2,8-4,73,4 Disfunción endotelial. Agregados de plaquetas, 15’. Citoquinas leucocitarias. Índice íntima/media Sin pruebas. Disección coronaria Puentes de miocardio 1 Circulation Sep 27;124(13): Epub 2011 Sep 6. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. 2 Eur Heart J Aug;22(16): Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram; a 3-year follow-up study of 91 patients. PMID 3 J Am Coll Cardiol Sep;36(3): Prevalence of factor V Leiden and prothrombin variant G20210A in patients age <50 years with no significant stenoses at angiography three to four weeks after myocardial infarction. PMID 4 Ann Cardiol Angeiol (Paris) Jun;52(3):143-9 Factor V Leiden and myocardial infarction: a case, review of the literature with a meta-analysis. PMID

18 Manejo y tratamiento RMN
Iniciar tratamiento como SCA (antiagregantes, estatinas, IECA según FEVI…) RMN ¿Estudios adicionales? IVUS, coagulación. Miocarditis Tratamiento propio (AINEs, corticoides…) IAM Mantener Normal Individualizar; cardiomiop estrés: betas

19 Pronóstico Variable según cribado pacientes.
Optimista: similar a población general Pesimista: similar a enfermedad de 1 vaso (3-4% 1ã, APPROACH). Am J Cardiol. 2005;95: Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. PMID

20 Mensajes para llevar a casa
Resonancia magnética. Miocarditis. Imagen endovascular (IVUS).

21 Bibliografía: 1.usa.gov/Y4UZV3 Diapositivas: sesionesclinico.info
@medicorazon

22 Clopidogrel Plavix/Iscover™, aprobados 1999.
Inhibidores P2Y12 Clopidogrel Plavix/Iscover™, aprobados 1999. Dosis de carga: 300 mg (o 600 si procedimiento previsto en <2h) 1. Dosis de mantenimiento: 75 mg/d 150 mg/d es más eficaz pero no más efectivo (CURRENT-OASIS2) ¿Efecto rebote? Primeros 90 d tras interrumpir tratº, hiperreactividad plaquetar3 Pero inútil mantener >12m4 ¿Variabilidad en la respuesta? Genética e IBPs I A NO J Pharmacol Sci. 2011;117(1):12-8. Epub 2011 Aug 6. Abrupt cessation of one-year clopidogrel treatment is not associated with thrombotic events. (n=200) SÍ Clin Res Cardiol Sep;100(9): Epub 2011 Apr 9. Discontinuation of long term clopidogrel therapy induces platelet rebound hyperaggregability between 2 and 6 weeks post cessation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes May;3(3): Epub 2010 Mar 30. Adverse events after stopping clopidogrel in post-acute coronary syndrome patients: Insights from a large integrated healthcare delivery system. 1 Heart Jan;97(2): Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. PMID 2 N Engl J Med Sep 2;363(10): Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. PMID 3 JAMA Feb 6;299(5): Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. PMID 4 N Engl J Med Apr 15;362(15): Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. PMID