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Infarto de miocardio con arterias coronarias normales Julián Palacios Rubio, R2 Cardiología Octubre 2012.

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Presentación del tema: "Infarto de miocardio con arterias coronarias normales Julián Palacios Rubio, R2 Cardiología Octubre 2012."— Transcripción de la presentación:

1 Infarto de miocardio con arterias coronarias normales Julián Palacios Rubio, R2 Cardiología Octubre 2012

2 Estructura A propósito de un caso. Enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica. Síndrome X. RM. Miocarditis. IAM. Manejo y pronóstico. Citas con PMID: pubmed.gov/________

3 MINCA típico Mujer, 60 años. HTA e hipercolesterolemia. Acude por dolor torácico irradiado a brazo. En Urgencias, parada cardiaca con FV que necesita 4 choques e inotropos. Ritmo de salida: Caso clínico

4 Coronariografía urgente Caso clínico

5

6 Pico TnI 26,5, CK 2002

7 RMN Caso clínico

8

9 Enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica ¿Causa y efecto? ¿Relación estenosis y enfermedad? GUSTO IIb (1999): IAM con coronarias normales. COURAGE (2007): PCI no disminuye angina, SCA, IAM. FAME (2012): FFR mejor que angiografía. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 11;60(11):951-6. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! PMID 22954239

10

11 MINCA: Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries Síntomas / cambios ECG / alteraciones contractilidad + elevación de marcadores Coronariografía (24h – 5d, según series): coronarias normales (lesiones <50%). Problema conceptual Características comunes: joven, mujer, menos FRCV (excepto tabaco), asociado a neoplasias y migraña.

12 Síndrome X Entidad diferente: Dolor anginoso con esfuerzo. Descenso del ST en esfuerzo. Coronariografía limpia, y sin espasmo inducible. ¿Causas? Corazón sensible Alteración de la microvasculatura.

13 RMN: clave diagnóstica Miocarditis (40-60%, más cuanto más joven). Infartos verdaderos (10-15%) Miscelánea: cardiomiopatía de estrés (Tako-tsubo), pericarditis, feocromocitoma, idiopáticos… Rev Esp Cardiol. 2009 Sep;62(9):976-83. The value of cardiac magnetic resonance in patients with acute coronary syndrome and normal coronary arteries. PMID 19712618 Eur Heart J. 2007 May;28(10):1242-9. Epub 2007 May 3. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. PMID 17478458

14 Miocarditis Síntomas clínicos Insuficiencia cardiaca, disnea de esfuerzo Fiebre, pródromos víricos Fatiga Dolor torácico Palpitaciones Síncope Pruebas de alteraciones estructurales o funcionales en ausencia de isquemia coronaria Ecocardiográficas: dilatación cardiaca, engrosamiento regional, alteraciones de la contractilidad Elevación de TnI Gammagrafía positiva con In111-antimiosina Y Coronariografía normal o ausencia de defectos de perfusión inducibles. Imagen de RM Hiperintensidad en T2-STIR (sangre negra) Realce tardío con gadolinio Biopsia miocárdica Hallazgos compatibles con criterios de Dallas Presencia de genoma viral por PCR o ISH

15 Miocarditis RMN: realce subepicárdico, territorios distintas arterias. T2-STIR: Realce tardío:

16 Auténtico IAM 10-15% MINCA RM: realce tardío subendocárdico / transmural ¿Resolución espacial? Voxel 8-10 mm grosor.

17 Causas IAM Oclusión recanalizada. Lesión ulcerada en IVUS: 38% 1, correlación con territorio RM. Espasmo coronario. Protrombótico. ~10% con alteraciones coagulación 2 Importante factor V Leiden: OR 2,8-4,7 3,4 Disfunción endotelial. Agregados de plaquetas, 15. Citoquinas leucocitarias. Índice íntima/media Sin pruebas. Disección coronaria Puentes de miocardio Auténtico IAM 1 Circulation. 2011 Sep 27;124(13):1414-25. Epub 2011 Sep 6. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. 2 Eur Heart J. 2001 Aug;22(16):1459-65. Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram; a 3-year follow-up study of 91 patients. PMID 11482919 3 J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):717-22 Prevalence of factor V Leiden and prothrombin variant G20210A in patients age <50 years with no significant stenoses at angiography three to four weeks after myocardial infarction. PMID 10987590 4 Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2003 Jun;52(3):143-9 Factor V Leiden and myocardial infarction: a case, review of the literature with a meta-analysis. PMID 12938565

18 Manejo y tratamiento Iniciar tratamiento como SCA (antiagregantes, estatinas, IECA según FEVI…) RMN ¿Estudios adicionales? IVUS, coagulación. Miocarditis Tratamiento propio (AINEs, corticoides…) Normal Individualizar; cardiomiop estrés: betas IAM Mantener

19 Pronóstico Variable según cribado pacientes. Optimista: similar a población general Pesimista: similar a enfermedad de 1 vaso (3-4% 1ã, APPROACH). Am J Cardiol. 2005;95:261-3. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. PMID 15642564

20 Mensajes para llevar a casa Resonancia magnética. Miocarditis. Imagen endovascular (IVUS).

21 Bibliografía: 1.usa.gov/Y4UZV3Diapositivas: sesionesclinico.info @medicorazon

22 Clopidogrel Inhibidores P2Y 12 Plavix/Iscover, aprobados 1999. Dosis de carga: 300 mg (o 600 si procedimiento previsto en <2h) 1. Dosis de mantenimiento: 75 mg/d 150 mg/d es más eficaz pero no más efectivo (CURRENT-OASIS 2 ) ¿Efecto rebote? Primeros 90 d tras interrumpir tratº, hiperreactividad plaquetar 3 Pero inútil mantener >12m 4 ¿Variabilidad en la respuesta? Genética e IBPs 1 Heart. 2011 Jan;97(2):98-105. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. PMID 20736210 2 N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):930-42. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. PMID 20818903 3 JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. PMID 18252883 4 N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1374-82. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. PMID 20231231 I A


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