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Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7)

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1 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7) Doble dosis vs dosis estándar clopidogrel Dosis alta vs dosis baja aspirina PLATO STEMI (PLATO) Ticagrelor vs Clopidogrel ATTEMPT Trombectomía durante la ICP Primaria (Análisis acumulado de estudios aleatorizados) TRIANA ICP Primaria vs Fibrinolisis en pacientes 75 años

2 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.

3 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PROTOCOLO DE SCACEST ÁREA SANITARIA I Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para fibrinolisis / shock cardiogénico I Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para fibrinolisis / shock cardiogénico IIaPts alto riesgo* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antes posible para estrategia fármaco-invasiva IIbPtes bajo riesgo fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antes posible para estrategia fármaco-invasiva * ALTO RIESGO: INFARTO ANTERIOR, INFARTO INFERIOR Y VD, BRI NUEVO, INFARTO PREVIO, KILLIP>2, FE 100.

4 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga INHIBIDORES GP IIb/IIIa Pts tratados con ICP Primaria IIaEn pacientes seleccionados -mucho trombo intracoronario -mucho trombo intracoronario -carga inadecuada/tardía de clopidogrel -carga inadecuada/tardía de clopidogrel Administrar en hemodinámica (y no antes) Cualquiera de ellos [Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)] IIb Antes de hemodinámica (B) BRAVE-3, ON TIME-2, HORIZONS-AMI, MULTISTRATEGY, METAANÁLISIS

5 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TIENOPIRIDINAS Pts tratados con ICP Primaria IAntes/durante ICP Primaria IAntes/durante ICP Primaria Clopidogrel 600mg o Prasugrel 60mg (evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; 75a; Ictus/AIT; <60kg) Durante al menos 12 meses (incluso con BMS) Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel (7d) (test función plaquetaria, IIb/IIIa) TRITON TIMI 38

6 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga ANTICOAGULACIÓN Pts tratados con ICP Primaria IHeparina NF (ACT) o Bivalirudina IHeparina NF (ACT) o Bivalirudina IIaBivalirudina si alto riesgo de sangrado HORIZONS-AMI

7 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga DES vs BMS Pts tratados con ICP Primaria IIaEs razonable implantar un DES como alternativa IIaEs razonable implantar un DES como alternativa al BMS (B) Valorar: -Diabetes, lesión larga, vaso pequeño -Indicación anticoagulación -Cirugía no cardiaca < 1 año -Cumplimentación doble antiagregación HORIZONS-AMI

8 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga OTRAS RECOMENDACIONES IIaAspiración manual del trombo en la ICPP IIaAspiración manual del trombo en la ICPP IIaInsulina para mantener glucemias < 180 mg% IIaInsulina para mantener glucemias < 180 mg% TAPAS, EXPIRA, NICE-SUGAR.

9 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCI CURRENT OASIS-7 Fundamentos Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto antiplaquetario mas rápido y mas potenteDoblar la dosis de clopidogrel causa un efecto antiplaquetario mas rápido y mas potente Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha comparado las dosis altas y bajas de aspirina en pts con SCA sometidos a ICPNingún estudio aleatorizado a gran escala ha comparado las dosis altas y bajas de aspirina en pts con SCA sometidos a ICP Mehta S et al. TCT Meeting 2009

10 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7

11 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 Clopidogrel: Dosis doble vs estándar

12 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 Clopidogrel: Dosis doble vs estándar 1. ICH, Hb drop 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2. Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3. Fatal or Hb 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of 4 units

13 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 Aspirina: Dosis alta vs baja 1. TIMI mayor:ICH, Hb drop 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2. CURRENT mayor: Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3. CURRENT grave: Fatal or Hb 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of 4 units

14 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCI Clopidogrel: Dosis doble vs estándar Subgrupo pos-aleatorización en un ensayo global negativo Mehta S et al. TCT Meeting 2009

15 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCI Clopidogrel: Dosis doble vs estándar No mas transfusiones: pts mas jóvenes con menos comorbilidad

16 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 CURRENT STEMI PCI Conclusiones Dosis doble de clopidogrel: por cada 1000 pts tratados se previenen 6 infartos y 7 trombosis de stent, con un exceso de 3 hemorragias mayores Las dosis altas de aspirina tienen la misma eficacia que las dosis bajas pero causan mas sangrados digestivos (significación borderline)

17 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO PLATO STEMI Ticagrelor vs Clopidogrel -Antagonista oral del receptor plaquetario P2Y12 -Acción mas rápida, mas potente y menos variable que clopidogrel. -Efecto reversible en 48 horas. Dos dosis diarias. Steg G et al. Sesiones Científicas AHA 2009

18 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Muerte CV, infarto o ictus

19 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Mortalidad total

20 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Trombosis stent

21 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Hemorragias

22 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Conclusiones Reduce significativamente -Eventos CV mayores: muerte CV, infarto o ictus (NNT 59) -Trombosis stent -Mortalidad total No aumenta hemorragias mayores Ticagrelor puede aspirar a sustituir a clopidogrel como terapia estándar en pts con SCACEST tratados con ICPP

23 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga ATTEMPT pooled-Analysis of Trials on ThrombEctomy in acute Myocardial infarction based on individual PatienT data PARA DETERMINAR SI LA TROMBECTOMÍA SE ASOCIA CON UNA MEJORÍA DE LA SUPERVIVENCIA MEDIANTE EL ANÁLISIS ACUMULADO DE LOS DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN 11 ESTUDIOS ALEATORIZADOS Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203

24 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga ESTUDIOS INCLUIDOS Análisis acumulado de datos de pts individuales

25 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga SUPERVIVENCIA ACUMULADA End point primario

26 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TIPO DE TROMBECTOMÍA Supervivencia acumulada

27 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TROMBECTOMÍA ± IIb/IIIa Mortalidad

28 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga ATTEMPT Conclusiones La trombectomía manual con catéter se asocia a una mejoría de la supervivencia La supervivencia todavía mejora mas si la trombectomía se asocia a la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203

29 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos ICP PRIMARIA VS FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON SCACEST 75 AÑOS ELEGIBLES PARA FIBRINOLISIS EN HOSPITALES CON ICP PRIMARIA Esponsorizado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y ayuda adicional de Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson, Medtronic Secciones de Cardiopatía Isquémica y Hemodinámica SEC

30 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Diseño Bueno H et al. ESC Meeting 2009 Pts 75 años con SCACEST/BRI < 6 h Candidatos óptimos para fibrinolisis No contraindicaciones para FNL Sin shock Sin TA > 180/110 Sin antecedentes ictus/AIT TNK + HNF Ajustadas a peso ICP Primaria Tenecteplase (TNK): bolus único ajustado a peso Anticoagulación con HNF: Bolus 60 U/kg (máximo 4000 U) Infusión para aPTT x 1,5-2 (máximo 1000 U/h) Clopidogrel (desde Dic 06) 75 mg/día x 28 días ICP rescate (en ausencia de criterios de reperfusión resolución <50% ST 90´ + datos clínicos ICP Urgente (desaconsejados los inhibidores GP IIb/IIIa) Revascularización coronaria solo si isquemia recurrente (espontánea o provocada) HNF60 U/Kg (máximo 4000 IU) AbciximabDecisión del intervencionista Clopidogrelcarga 300 mg + 75 mg/day

31 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Triana Piloto vs Triana 26 Hospitales con ICP Primaria MAR-JUL pts consecutivos 75 años Bardají A. Rev Esp Cardiol 2005;58: Entre MAR-05 y DIC hospitales 266 pts reclutados (570 previstos) Suspendido por reclutamiento lento TRIANA PILOTO TRIANA

32 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Muerte, reinfarto o ictus incapacitante 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

33 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Muerte. Reinfarto. Ictus incapacitante (30 días) Bueno H et al. ESC Meeting 2009

34 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Otros end points 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

35 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA End points seguridad 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

36 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Conclusiones Bueno H et al. ESC Meeting 2009 TRIANA no demuestra (debido a falta de poder estadístico) pero apunta la superioridad de la ICP primaria sobre la fibrinolisis en reducir la tasa de muerte, reinfarto o ictus en pacientes con SCACEST 75 años La trombolisis puede hacerse en pts 75 años con un riesgo aceptable de hemorragia cerebral

37 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. NORDISTEMI Avala estrategia fármaco-invasiva: ICP rutinaria >3h <24h, tras fibrinolisis (TRANSFER-AMI, CARESS-IN-AMI, GRACIA 1, CAPITAL,MI, SIAM-3) SHOCK CARDIOGÉNICO: LVAD VS BALÓN (METAANALISIS) -Impella/TandemHeart vs balón (100 pts): mejor hemodinámica (IC, Tam, PCPm) pero mortalidad 30 días similar SHOCK CARDIOGÉNICO TRATADO CON ICP PRIMARIA: SE CUESTIONA EL BALÓN (METAANÁLISIS) -Aumenta en un 6% la mortalidad a los 30 días -A la espera de los resultados de un estudio aleatorizado amplio (IABP-SHOCK II trial) 1. Congreso ESC, Barcelona 3-AG Cheng JM et al. Eur Heart J 2009;30: Sjauw KD, el al. Eur Heart J 2009;30:459–468.

38 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. REDEEM: Tras un SCA, dabigatran asociado a doble antiagregación es seguro -Solo incrementa en 1% la tasa de hemorragia mayor CIERRE PERCUTÁNEO (AMPLATZER) CIV POSINFARTO -Serie de 29 pacientes -Exito procedimiento 86% -Complicaciones mayores 41%: shunt residual grande, rotura VI, embolización dispositivo) -Mortalidad 30 días 65%. ASOCIACIÓN TIEMPO P-B Y MORTALIDAD (REGISTRO ACC) -Cohorte de pacientes -Tiempo P-B: 30 minutes=3.0%, 60 minutes=3.5%, 90 minutes=4.3%, 120 minutes=5.6%, 150 minutes=7.0%, 180 minutes=8.4%, P< Oldgren J. Sesiones Científicas AHA Thiele H et al. Eur Heart J 2009;30: Rathore SS et al. Br Med J 2009;388-95

39 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN LA AMBULANCIA ANTES DE LA ICP PRIMARIA -Induciendo isquemia de la extremidad superior hinchando 4 veces un manguito de TA hasta 200mmHg durante 5 minutos -Se reduce la lesión por reperfusión y el tamaño del infarto 1. Botker HE. Sesiones Científicas ACC 2009.

40 Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga MUCHAS GRACIAS


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