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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. ATEROSCLEROSIS Disfunción endotelial Disminución de ON Disminución de ON Aumento de endotelina – 1 Aumento de endotelina –

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Presentación del tema: "INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. ATEROSCLEROSIS Disfunción endotelial Disminución de ON Disminución de ON Aumento de endotelina – 1 Aumento de endotelina –"— Transcripción de la presentación:

1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

2 ATEROSCLEROSIS Disfunción endotelial Disminución de ON Disminución de ON Aumento de endotelina – 1 Aumento de endotelina – 1 Migración de monocitos Digestión de LDL Célula espumosa

3 MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO MANEJO DEL DOLOR Dinitrato de isosorbide Nitroglicerina IV Titulación hasta: Mejoría del dolor Mejoría del dolor PAS < 100 PAS < 100 Dosis máxima 400mcg/min Dosis máxima 400mcg/minBetabloqueadores Morfina ? Otras indicaciones: Falla cardiaca con edema pulmonar Falla cardiaca con edema pulmonar Crisis hipertensiva en IAM Crisis hipertensiva en IAM CRUSADE

4 MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO MANEJO DEL DOLOR Morfina ? CRUSADE

5 BETABLOQUEADORES ORALES Frecuencia cardiaca 50 – 60 Contraindicaciones PR > 240mseg PR > 240mseg Bloqueo AV 2 o 3 Bloqueo AV 2 o 3 Hipotensión Hipotensión Edema pulmonar Edema pulmonar Asma o EPOC con broncoespasmo Asma o EPOC con broncoespasmo Infarto por cocaína Infarto por cocaína MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO Mitos: Inseguros en EAOC,EPOC y Asma ?? No administrar en falla cardiaca ?? En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación reconsiderar su inicio a las 24 horas En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación reconsiderar su inicio a las 24 horas

6 METOPROLOL IV Indicaciones Crisis hipertensiva Crisis hipertensiva FA con RVR FA con RVR PRECAUCION ! MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO

7 IECAS Se usan siempre ARA ~ Si IECAS contraindicados MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO ESPIRONOLACTONAIndicación: IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca Diabéticos con IAM Diabéticos con IAM Estudio VALIANT

8 MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO CALCIO ANTAGONISTAS Si no hay respuesta a pesar de nitratos y betabloqueadores CI ~ Disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar AMLODIPINO ? ESTATINAS A todos Si LDL alto la meta es <100

9 ASA 162 – 325mg masticados y luego 100mg VO cada día Contraindicaciones ??? MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO CLOPIDOGREL 300mg ~ 75mg/día 600mg ~ si es llevado a PCI en las próximas horas Sin dosis de carga en > 75 años

10 MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO ANTICOAGULACIÓN A todos Hasta la realización de la PCI Hasta la realización de la PCI En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días) En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días) Anticoagulación oral? FA FA Prótesis valvular mecánica Prótesis valvular mecánica Trombo cavitario Trombo cavitario Enoxaparina HNF Fondaparinux Enoxaparina HNF Fondaparinux

11 MANEJO AMBULATORIO IECAS, betabloqueadores, espironolactona Nitratos cronicos ASA Stent metálico: 200mg/día por 1 mes Stent medicado (sirolimus) 3 meses Stent medicado (paclitaxel): 6 meses Clopidogrel Duración ideal por 1 año...

12 MANEJO SCA no ST / Angina inestable ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Cambios dinamicos Troponina + Estrategia invasiva temprana Estrategia invasiva temprana TIMI 4 o mas Angina refractaria a pesar de tratamiento optimo Síntomas de falla cardiaca Insuficiencia mitral nueva o empeorando Inestabilidad eléctrica o hemodinámica PCI en los últimos 6 meses CABG previo FE < 40%

13 MANEJO SCA no ST / Angina inestable TIMI 1. Edad > 65 años 2. Tres factores de riesgo para enfermedad coronaria 3. ASA previa 4. Enfermedad coronaria previa 5. Al menos dos episodios de angina en las ultimas 24 horas 6. Desviación del ST 0.5mm 7. Aumento de troponina 0-1: Bajo riesgo 2-3: Intermedio 4-7: Alto 0-1: Bajo riesgo 2-3: Intermedio 4-7: Alto

14 MANEJO SCA no ST / Angina inestable ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Cambios dinamicos Troponina + Estrategia invasiva temprana Estrategia invasiva temprana TIMI 4 o mas Angina refractaria a pesar de tratamiento optimo Síntomas de falla cardiaca Insuficiencia mitral nueva o empeorando Inestabilidad eléctrica o hemodinámica PCI en los últimos 6 meses CABG previo FE < 40%

15 MANEJO SCA no ST / Angina inestable Y el resto de pacientes ? Tratamiento inicial Prueba no invasiva para estratificar riesgo Cuando podríamos dar alta con orden de prueba no invasiva para realizar de forma ambulatoria ?

16 MANEJO SCA no ST / Angina inestable Existe alguna indicación para realizar terapia fibrinolítica en pacientes con IAM no ST o angina inestable ? ????

17 MANEJO SCA no ST / Angina inestable Cual es la indicación para iniciar inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIA ???? Pacientes de alto riesgo que serán llevados a estrategia invasiva temprana Especialmente si hay retraso en la realización de la angiografía Carga trombótica alta durante la PCI

18 MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST REPERFUSIÓN – PCI Es la preferida desde que este disponible Periodo de ventana: 12 horas Objetivo: Tiempo puerta-balón < 90 minutos

19 MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI Cuando se indica el procedimiento si el paciente tiene mas de 12 horas infartado? 12 a 24 horas:Falla cardiaca severa Inestabilidad hemodinámica o eléctrica Isquemia persistente Hasta 36 horas si shock (realizar PCI en las primeras 18 horas) FE < 40%

20 MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST REPERFUSION – PCI Cual es el paciente típico sin indicación de reperfusión? Estudio OAT

21 MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – FIBRINOLISIS Ventana 12 horas Mejor respuesta a las 4 horas Indicación general: Tiempo puerta balón > 90 minutos Tiempo puerta balón > 90 minutos Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año 12 – 24 horas: Los síntomas de isquemia persisten y ST continua elevado En los pacientes se ordena igual el clopidogrel y el ASA

22 MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis Fibrinolisis flujo normal 50 – 60% PCI flujo normal 90% En ciertas circunstancias este beneficio se anula

23 MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis Primeras 12 horas: Trombolisis si PCI se demora > 90 minutos – Tiempo puerta balón – tiempo puerta aguja 1 hora: trombolisis Cuando > 4 horas puedo ser mas tolerante con un retraso de la PCI La PCI también se prefiere en falla cardiaca severa con edema pulmonar y shock cardiogénico. Centro hospitalario Si la remisión se demora > 60 minutos Fibrinolisis

24 MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSION – PCI La PCI facilitada no se recomienda

25 MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – Cuando utilizo CABG En general con algunas excepciones: -- Enfermedad del tronco izquierdo principal --Enfermedad de 2 o 3 vasos con compromiso importante de la DA y FE < 40% --Enfermedad multivaso y DM


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