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ACEVEDO DÍAZ ELISA MÉDICA INTERNA DE PREGRADO HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DRA. ANGELICA MARTÍNEZ.

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1 ACEVEDO DÍAZ ELISA MÉDICA INTERNA DE PREGRADO HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DRA. ANGELICA MARTÍNEZ

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4 Presión arterial Disminuye los dos primeros trimestres(valores mínimos hacia la semana 28), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situándose en niveles normales para la población general (menor de ).

5 El volumen de glóbulos rojos aumenta un 25%. Durante la primera mitad de la gestación aumenta el gasto cardiaco en un 30 a 50 %, un 30% adicional durante el trabajo de parto activo y un 45% durante el pujo.

6 Presión venosa Se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.

7 Resistencia vascular Disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso.

8 Tamaño del corazón La posición cardiaca se ve afectada por la progresiva elevación del diafragma, lo que produce desplazamiento hacia adelante, y una horizontalización y desviación del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la línea media clavicular y por encima del 4to espacio intercostal.

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10 ECG Y RITMO Encontraremos signos de hipertrofia, sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y algunas extrasístoles.

11 Durante el trabajo de parto activo cada contracción uterina origina una autotransfusión de 300 a 500 ml de sangre

12 Las mujeres con afección cardiovascular, no suelen tolerar bien estos cambios fisiológicos, debido a la sobrecarga circulatoria.

13 EPIDEMIOLOGÍA Casi el 4% de las mujeres en edad reproductiva padece un cardiopatía. Las cardiopatías solo afectan al 1-3% de todos los embarazos.

14 Cardiopatías AdquiridasCardiopatías CongénitasCardiopatía IsquémicaCardiopatía HipertensivaMiocardiopatíasTrastornos del Ritmo y/o Conducción El 90% de las cardiopatías son adquiridas y el restante 10% son de origen congénito.

15 Cardiopatías más frecuentes Valvulopatías reumáticas Estenosis mitral 60% Insuficiencia mitral 6.6.% Insuficiencia Aórtica 2.5% Estenosis Aórtica 1% SULLIVAN HJ: Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin N America 1995; 75: 59-75

16 En base a la capacidad funcional cardiaca se puede estimar el estado cardiopulmonar. Clasificación funcional New York Heart Association New York Hearth Association GRADO 1 Sin trastornos funcionales actividad normal asintomática, buen pronóstico GRADO 2 Disnea de Máximo esfuerzo actividad poco modificada, compensada GRADO 3 Disnea con mínimos esfuerzos actividad restringida GRADO 4 Disnea continua insuficiencia cardíaca, riesgo de accidente agudo. Embarazo inaceptable.

17 Estimación de mortalidad materna en relación con patología de base GRADO 1: MORTALIDAD MENOR 1% : CIA CIV DUCTUS PERMEABLE, FALLOT CORREGIDA, ESTENOSIS MITRAL ASINTOMATICA GRADO 2 : MORTALIDAD 5 A 15%: ESTENOSIS MITRAL sintomática, ESTENOSIS AORTICA, FALOT NO CORREGIDA, COARTACION SIN COMPROMISO VALVULAR, MARFAN, En CON FIBRILACION, VALVULA PROSTESICA GRADO 3: Mortalidad entre 25 a 50%: HIPERTENSION PULMONAR, COARTACION AORTA Y COMPROMISO VALVULAR, SINDROME MARFAN, CON COMPROMISO, VALVULAR

18 El problema se acentúa considerablemente si la enferma presenta taquiarritmias con la reducción consiguiente del periodo de llenado diastólico La paciente puede no tolerar la sobrecarga hemodinámica y, en estas circunstancias, se presenta edema agudo del pulmón. La congestión pulmonar que resulta de la obstrucción al flujo en el orificio mitral se agrava por el aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco que se presentan durante la gestación. Lesión valvular más frecuente durante el embarazo. Congénita o por cardiopatía reumática, endocarditis o acompañada de defectos en el tabique auricular.

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20 Disminución de área de la válvula Aumento presión en aurícula izquierda Obstrucción flujo de salida de AI Congestión venosa pulmonar grave Hipertensión arterial pulmonar Insuficiencia de ventrículo derecho Aumento de presión de AI Disnea, D. paroxística nocturna, ortopnea, Insuficiencia ventricular derecha, arritmias, hemoptisis

21 Sullivan calcula que las pacientes embarazadas que presentan estenosis mitral y se encuentran en clase funcional III/IV de la New York Heart Association tienen una mortalidad de 5 a 15%. Los procedimientos de urgencia que se utilizan para aumentar mecánicamente el área mitral pueden salvar la vida de estas pacientes. Tradicionalmente se ha empleado la comisurotomía mitral digital que puede practicarse con un riesgo bajo (mortalidad materna de 2% y fetal de 1.2 a 8%). MARTÍNEZ-REDING J, CORDERO A, KURI J, MARTÍNEZ-RÍOS MA, SALAZAR E: Treatment of mitral stenosis with percutaneous balloon valvotomy in pregnant patients. Clin Cardiol 1998; 21:

22 Los pacientes con esta enfermedad predominante o aisladamente toleran las consecuencias fisiológicas del embarazo. Los riesgos de fibrilación auricular y endocarditis Pueden ser secundarios A otros trastornos dela colágena Disminuyendo el riesgo de congestión pulmonar La disminución en la resistencia vascular sistémica reduce La poscarga VIFracción regurgitante

23 A menudo se escucha un tercer ruido cardiaco agregado Se ausculta en el vértice con radiación hacia la axila. La observación característica del examen físico es un soplo sistólico prolongado que termina con el segundo ruido cardiaco

24 1. Administración de agentes inotrópicos puede ser necesaria si la dilatación ventricular izquierda y la disfunción están presentes. 2. Durante el trabajo, los pacientes con enfermedad avanzada pueden requerir un seguimiento centralizado. El dolor de trabajo departo puede llevar a un aumento de la postcarga, que causan congestión vascular pulmonar. Por lo tanto, se recomienda la anestesia epidural.

25 Estenosis aórtica es poco común. Es una complicación tardía de la fiebre reumática que se desarrolla durante varias décadas. Los pacientes son asintomáticos hasta la quinta o sexta década de la vida. Después aparecen los síntomas, suele ser rápida descompensación, con un 50% la mortalidad en 5 años.

26 Los síntomas, incluida la angina de pecho y síncope de esfuerzo, se deben a la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo las vías, lo que conduce al compromiso cardíaco.

27 Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y colocados en posición lateral a la izquierda a fin de maximizar el retorno venoso. Por consiguiente, hay que tener mucho cuidado para prevenir la hipotensión y taquicardia provocada por la pérdida de sangre, anestesia regional, u otros medicamentos. 2. Debido a que este trastorno se caracteriza por una postcarga, suficiente volumen diastólico final y, la adecuada presión de llenado, es necesaria para mantener el gasto cardíaco. 1. Durante el embarazo, la mortalidad para los pacientes con estenosis aórtica puede ser tan alta como 17%.

28 CORTO CIRCUITO IZQUIERDA DERECHA.Si el defecto ha sido corregido, el resultado de embarazo es generalmente bueno.Si el defecto no se corrige, el pronóstico es malo. Si la hipertensión pulmonar ha causado la inversión de la derivación, sin embargo, el resultado de embarazo es sombrío, con una alta tasa de mortalidad materna.

29 1. Defectos del septo atrial son los más comunes de lesiones cardiacas congénitas en adultos. Los pacientes afectados suelen presentar un soplo de eyección pulmonar y un segundo ruido que se divide en las fases de inspiración y espiración. Los defectos son generalmente muy bien tolerada a menos que estén asociados con hipertensión pulmonar.

30 Defectos del septo ventricular (VSDs) suelen cerrar espontáneamente, grandes lesiones son corregidos quirúrgicamente en la infancia Rara vez, sin dar lugar a lesiones importantes de izquierda a derecha derivaciones con hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha, y inversión de la derivación. Debido al aumento de la resistencia vascular sistémica durante el trabajo, se recomienda la anestesia epidural. Si el paciente tiene hipertensión pulmonar o corto circuito de derecha a izquierda, ocasiona disminución de la resistencia vascular sistémica lo cual es mal tolerado, porque ocasiona disminución en la perfusión de los pulmones. El paciente debe someterse a la vigilancia cardíaca invasiva

31 3. El conducto arterioso permeable suele ser bien tolerada durante el embarazo a menos que la hipertensión pulmonar se haya desarrollado. Debido al incremento de volumen, la insuficiencia cardíaca izquierda y la hipertensión pulmonar suele empeorar durante el embarazo. Por lo tanto, el embarazo no está recomendado para pacientes con gran conducto arterioso permeable por sus grandes complicaciones asociadas.

32 Tetralogía de Fallot se caracteriza por la obstrucción del tracto de salida ventricular derecho, defecto septal ventricular, la hipertrofia del ventrículo derecho, y cabalgamiento de la aorta. Estas condiciones causan un c.c. de derecha a izquierda y cianosis. Rara vez la vida del paciente va más allá de la infancia. Si el embarazo se produce, la incidencia de la insuficiencia cardiaca es del 40%. Los pacientes afectados deben ser vigilados cuidadosamente para la evidencia de la insuficiencia cardiaca izquierda.

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34 Coartación de la aorta. Los casos graves de coartación de la aorta por lo general se corrigen en la infancia. Corrección quirúrgica durante el embarazo se recomienda sólo si se produce la disección. Coartación de la aorta se asocia con otras lesiones cardíacas, así como aneurismas. a. Coartación de la aorta se caracteriza por un alto gasto cardíaco. Por lo tanto, el corazón del paciente no puede satisfacer las crecientes demandas del embarazo mediante el aumento de frecuencia.

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36 El síndrome de Eisenmenger se produce cuando un c.c. de de izquierda a derecha ocasiona obliteración arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar, que eventualmente causa una derivación derecha a izquierda. Esto conlleva un grave tasa de mortalidad materna de 50% durante el embarazo y una tasa de mortalidad fetal más de 50%, si está presente cianosis. Además, el 30% de los fetos presentan retraso del crecimiento intrauterino. Debido al incremento de la mortalidad materna, la terminación de el embarazo se aconseja.

37 El riesgo tanto materno como fetal durante el embarazo, es muy alto en aquellas mujeres con insuficiencia tricuspídea importante, con un VD disfuncionante y si coexiste cianosis en la madre por shunt auricular. La mayor parte de eventos maternos durante el embarazo serían embolias paradójicas, insuficiencia cardiaca o endocarditis. La cianosis podría producir una hipoxemia tanto materna como fetal. Por último también habría un aumento de arritmias supraventriculares durante el embarazo.

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39 Miocardiopatía periparto es una miocardiopatía dilatada de causa desconocida que se desarrolla en el tercer trimestre de embarazo o los primeros 6 meses post-parto. De los pacientes que sobreviven, aproximadamente el 50% recupera la función normal de la izquierda del corazón, pero los demás mantener permanente cardiomiopatía. La condición tiene una tasa de mortalidad de 11-14% si el tamaño cardíaco vuelva a la normalidad dentro de 6-12 meses, y una tasa de mortalidad de 40-80% con la persistencia de cardiomegalia.

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41 Se caracteriza por una dilatación aórtica, provocando insuficiencia aórtica, pudiéndose acompañar de insuficiencia mitral por prolapso. El riesgo que tiene una paciente con este síndrome, es la de la disección o rotura aórtica. Si la raíz de aorta es superior a cm, se desaconsejaría el embarazo por riesgo de rotura o disección aórtica. Pero, aunque la raíz aórtica sea normal, durante el embarazo se deben realizar ecocardiogramas seriados, y en caso necesario iniciar tratamiento con betabloqueantes. Por último, para evitar cambios bruscos tensionales, se recomienda tener un parto programado mediante cesárea. A todo ello hay que añadirle el riesgo de transmisión al feto, ya que es una enfermedad con herencia autonómica dominante.

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43 Historia clínica completa Antecedentes de enfermedad cardiaca, evolución y situación previa al embarazo. Riesgo de desarrollo de eventos adversos, durante el embarazo, tdp, parto, puerperio. Manejarse en centro especializados con obstetras, cardiólogos, genetistas, neonatólogos.

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45 La exploración física se debe enfocar en la presencia de alteraciones faciales, digitales, esqueléticas que sugieran alteraciones congénitas. NORMALMENTE SOPLO MESOSISTÓLICO INOCENTE, SOBRE LA MITAD INFERIOR DEL BORDE ESTERNAL IZQUIERDO Y SOBRE EL FOCO PULMONAR. TARAREO VENOSO EN LA FOSA SUPRACLAVICULAR DERECHA. SOPLO MAMARIO SOBRE LA GLÁNDULA MAMARIA AL FINAL DE LA GESTACIÓN.

46 Un segundo ruido ampliamente desdoblado se puede interpretar como un defecto de tabique interauricular, mientras que el desdoblamiento paradójico de el ruido se presenta en casos graves de hipertrofia grave de ventrículo izquierdo o de bloqueo de rama izquierda. El tercer ruido es normal El cuarto ruido cardiaco, clic de eyección sugiera cardiopatía.

47 Se debe observar si hay hipocratismo digital, cianosis o palidez.La inspección de tórax debe descartar deformidades precordiales o levantamientos derecho o izquierdo. Un primer ruido sonoro sugiere la presencia de estenosis mitral, mientras que un primer ruido de baja intensidad indica bloqueo de primer grado.

48 Ecocardiografía Se observan pequeños derrames pericárdicos. Dilataciones de anillos de la válvula mitral tricúspide y pulmonar, ligera insuficiencia funcional de dichas válvulas. EL ULTRASONIDO DOPPLER PEDE EVALUAR EL SIGNIFICADO DE LAS LESIONES VALVULARES, ESTIMAR LA PRESIÓN PULMONAR Y DESCARTAR CORTOCIRCUITOS INTRACARDIACOS. EL ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO PUEDE MEJORAR LA VISUALIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA SITUACIÓN POSTERIOR, COMO LA AURÍCULA IZQUIERDA Y LA VÁLVULA MITRAL.

49 PRUEBA DE ESFUERZO Esta indicado antes del embarazo para estimar la reserva miocárdica. Existen protocolos que solo permiten que la frecuencua cardiaca alcance el 70% del predicho para le edad, junto con vigilancia simultánea del feto. Cateterismo cardiaco De la arteria pulmonar en pacientes con compromiso durante el tdp. Evitar la radiación del feto, solo realizarse en casos esenciales, intervención coronaria o válvuloplastia de balón.

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57 REFERENCIAS Manso B, et al. Embarazo y cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: Saving Mothers´Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer The seventh report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; González Maqueda I, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev esp Cardiol 2000; 53: Zuber M, et al. Outcome of pregnancy in women with congenital shunt lesions. Heart 1999; 81: Hunter S, et al. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J. 1992;68: Peset Ana M, et al. Cardiopatías congénitas y embarazo ¿Qué sabemos en 2008?. Rev Esp Cardiol 2008; 61: Siu SC, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation, 2002; may 105 (18): Zuber M. et al. Outcome of pregnancy in women with congenital shunt lesions. Heart 1999; 81: Presbitero P, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart fetos. Circulation 1994; 89: Canobbio M, et al. Pregnancy out-comes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Weiss BM, et al. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 though J Am Coll Cardiol. 1998;31: Reimold SC, et al. Valvular Heart Disease in Pregnancy. N Engl. J. Med, July 3, 2003; 349 (1): ElKayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. Braunwaald E. Editor. Heart disease. Netter, Cardiología.

58 REFERENCIAS Lung B. et al. Usefulness of percutaneous ballon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Aam J Cardiol 1994; 73: Wren C, et al. Survival with congenital heart disease and need for follow up in adult life. Heart. 2001;85: Siu SC. et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation. 1997;96: Uebing A, et al. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ. 2006;332: Jorge Alberto Cuéllar-Dávila, Enfermedades reumáticas y embarazo: manifestaciones clínicas y cambios inmunológicos y moleculares. Servicio de Reumatología Molecular URHIA Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Unidad de Biología Molecular Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. SULLIVAN HJ: Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin N America 1995; 75: PRESBITERO P, PREVER SB, BRUSCA A: Interventional cardiology in pregnancy. Eur Heart J 1996; 17: BONOW RO, CARABELLO B, DE LEÓN AC JR, EDMUNDS LH, FEDDERLY BJ, FREED MD, ET AL: A CC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1998; 32: Danforth, Tratado de ginecología y obstetricia. DeCherney, diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. Williams, Tratado de ginecología y obstetricia.

59 R EFERENCIAS E VALUACIÓN TABLAS MANEJO


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