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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dácil Díaz Bethencourt Febrero 2006.

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1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dácil Díaz Bethencourt Febrero 2006

2 INTRODUCCIÓN Objetivo: Reducir las complicaciones infecciosas Objetivo: Reducir las complicaciones infecciosas Tema de debate durante muchos años Tema de debate durante muchos años Debate: baja incidencia de endocarditis tras procedimiento GI y falta de estudios controlados Debate: baja incidencia de endocarditis tras procedimiento GI y falta de estudios controlados Uso indiscriminado de ATB no es aconsejable Uso indiscriminado de ATB no es aconsejable

3 INTRODUCCIÓN A pesar de todo ello, se han propuesto guías clínicas por distintas organizaciones (AHA y ASGE) A pesar de todo ello, se han propuesto guías clínicas por distintas organizaciones (AHA y ASGE) Literatura Número de complicaciones infecciosas e incidencia de bacteriemia tras procedimientos GI Literatura Número de complicaciones infecciosas e incidencia de bacteriemia tras procedimientos GI Bacteriemia (marcador de riesgo de endocarditis). Infección es rara Bacteriemia (marcador de riesgo de endocarditis). Infección es rara

4 INTRODUCCIÓN A pesar del gran número de endoscopias llevadas a cabo Pocos casos descritos de endocarditis bacteriana A pesar del gran número de endoscopias llevadas a cabo Pocos casos descritos de endocarditis bacteriana Otras complicaciones infecciosas: Peritonitis bacteriana, Infección del SNC, Abscesos periféricos Otras complicaciones infecciosas: Peritonitis bacteriana, Infección del SNC, Abscesos periféricos Microorganismos aislados en hemocultivos Comensales de la boca (S. Viridans) No siempre asociado con endocarditis Microorganismos aislados en hemocultivos Comensales de la boca (S. Viridans) No siempre asociado con endocarditis

5 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Procedimientos de alto riesgo: Procedimientos de alto riesgo: Dilatación esofágica Dilatación esofágica Esclerosis de VVEE Esclerosis de VVEE CPRE CPRE PEG PEG Procedimientos de bajo riesgo: Procedimientos de bajo riesgo: Ligadura con bandas Ligadura con bandas Gastroscopia con/sin biopsia Gastroscopia con/sin biopsia Sigmoidoscopia flexible Sigmoidoscopia flexible Colonoscopia Colonoscopia

6 CONCENSO SOBRE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINALES

7 PROFILAXIS CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA Lesiones de alto riesgo: Lesiones de alto riesgo: Válvulas protésicas (biológicas o mecánicas) Válvulas protésicas (biológicas o mecánicas) Historia previa de endocarditis Historia previa de endocarditis Shunt sistémico-pulmonar quirúrgico Shunt sistémico-pulmonar quirúrgico Cardiopatías congénitas cianóticas (Transposición de los grandes vasos, Tetralogía de Fallot...) Cardiopatías congénitas cianóticas (Transposición de los grandes vasos, Tetralogía de Fallot...)

8 PROFILAXIS CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA Lesiones de riesgo intermedio: Lesiones de riesgo intermedio: Mayoría de las malformaciones cardíacas Mayoría de las malformaciones cardíacas Disfunción valvular adquirida (Enf. reumática) Disfunción valvular adquirida (Enf. reumática) Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular

9 PROFILAXIS CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA Lesiones de bajo riesgo: Lesiones de bajo riesgo: By-pass aorto-coronario By-pass aorto-coronario Marcapasos o DAI Marcapasos o DAI Prolapso mitral o fiebre reumática previa sin disfunción valvular o regurgitación Prolapso mitral o fiebre reumática previa sin disfunción valvular o regurgitación CIA y su reparación quirúrgica CIA y su reparación quirúrgica CIV CIV Ductus arterioso persistente Ductus arterioso persistente Soplos fisiológicos, funcionales o inocentes Soplos fisiológicos, funcionales o inocentes Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular

10 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PROCEDIMIENTO ENDOCÓPICO SITUACIÓN CLÍNICA - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo CARDIOPATÍAS: ALTO RIESGO ALTO RIESGO - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO RIESGO INTERMEDIO - No recomendada - Todos BAJO RIESGO BAJO RIESGO - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo INJERTO VASCULAR SINTÉTICO INJERTO VASCULAR SINTÉTICO - Recomendada - CPRE OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR - Recomendada - CPRE / PAAF LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA - No recomendada - PAAF LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS - Recomendada - Todos CIRRÓTICOS CON HD AGUDA CIRRÓTICOS CON HD AGUDA - Recomendada - PEG TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES - No recomendada - Todos PRÓTESIS ARTICULARES PRÓTESIS ARTICULARES

11 PACIENTES CON INJERTO VASCULAR SINTÉTICO La infección del injerto está asociado con gran morbi-mortalidad La infección del injerto está asociado con gran morbi-mortalidad El riesgo de infección disminuye con el tiempo Si <12 meses: alto riesgo El riesgo de infección disminuye con el tiempo Si <12 meses: alto riesgo Dicha infección no ocurre después del recubrimiento completo de la íntima del vaso (al año) Dicha infección no ocurre después del recubrimiento completo de la íntima del vaso (al año) Uso de dosis única de ATB disminuye la tasa de infección Uso de dosis única de ATB disminuye la tasa de infección

12 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PROCEDIMIENTO ENDOCÓPICO SITUACIÓN CLÍNICA - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo CARDIOPATÍAS: ALTO RIESGO ALTO RIESGO - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO RIESGO INTERMEDIO - No recomendada - Todos BAJO RIESGO BAJO RIESGO - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo INJERTO VASCULAR SINTÉTICO INJERTO VASCULAR SINTÉTICO - Recomendada - CPRE OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR - Recomendada - CPRE / PAAF LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA - No recomendada - PAAF LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS - Recomendada - Todos CIRRÓTICOS CON HD AGUDA CIRRÓTICOS CON HD AGUDA - Recomendada - PEG TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES - No recomendada - Todos PRÓTESIS ARTICULARES PRÓTESIS ARTICULARES

13 PACIENTES CON PRÓTESIS ARTICULARES Infección yatrogénica de la prótesis es extremadamente raro (sólo 1 caso descrito) Infección yatrogénica de la prótesis es extremadamente raro (sólo 1 caso descrito) Mayoría de los autores La profilaxis no está indicada en ningún momento Mayoría de los autores La profilaxis no está indicada en ningún momento Algunos autores Llevar a cabo profilaxis en los 6 primeros meses tras la colocación de la prótesis Algunos autores Llevar a cabo profilaxis en los 6 primeros meses tras la colocación de la prótesis

14 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PROCEDIMIENTO ENDOCÓPICO SITUACIÓN CLÍNICA - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo CARDIOPATÍAS: ALTO RIESGO ALTO RIESGO - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO RIESGO INTERMEDIO - No recomendada - Todos BAJO RIESGO BAJO RIESGO - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo INJERTO VASCULAR SINTÉTICO INJERTO VASCULAR SINTÉTICO - Recomendada - CPRE OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR - Recomendada - CPRE / PAAF LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA - No recomendada - PAAF LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS - Recomendada - Todos CIRRÓTICOS CON HD AGUDA CIRRÓTICOS CON HD AGUDA - Recomendada - PEG TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES - No recomendada - Todos PRÓTESIS ARTICULARES PRÓTESIS ARTICULARES

15 PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF Colangitis y sepsis Complicacines post- CPRE conocidas (3%) Colangitis y sepsis Complicacines post- CPRE conocidas (3%) Obstrucción vía biliar y drenaje inadecuado de la bilis aumenta el riesgo de infección Obstrucción vía biliar y drenaje inadecuado de la bilis aumenta el riesgo de infección

16 PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF Metanálisis Tendencia a disminución de la bacteriemia en pacientes con profilaxis ATB Metanálisis Tendencia a disminución de la bacteriemia en pacientes con profilaxis ATB No diferencias significativas en cuanto a la sepsis y la profilaxis ATB No diferencias significativas en cuanto a la sepsis y la profilaxis ATB

17 PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF PSEUDOQUISTE La CPRE y PAAF pueden producir la infección del pseudoquiste La CPRE y PAAF pueden producir la infección del pseudoquiste Tto definitivo es la descompresión y drenaje Tto definitivo es la descompresión y drenaje Parece prudente la profilaxis Parece prudente la profilaxis

18 PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF PAAF DE LESIONES QUÍSTICAS/SÓLIDAS El drenaje transmural y la PAAF de lesiones quísticas pueden producir la infección de la lesión El drenaje transmural y la PAAF de lesiones quísticas pueden producir la infección de la lesión No es necesaria la profilaxis antes de la PAAF de una lesión sólida No es necesaria la profilaxis antes de la PAAF de una lesión sólida ATB que cubran flora biliar (G-, enteroc, pseudom) ATB que cubran flora biliar (G-, enteroc, pseudom)

19 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PROCEDIMIENTO ENDOCÓPICO SITUACIÓN CLÍNICA - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo CARDIOPATÍAS: ALTO RIESGO ALTO RIESGO - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO RIESGO INTERMEDIO - No recomendada - Todos BAJO RIESGO BAJO RIESGO - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo INJERTO VASCULAR SINTÉTICO INJERTO VASCULAR SINTÉTICO - Recomendada - CPRE OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR - Recomendada - CPRE / PAAF LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA - No recomendada - PAAF LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS - Recomendada - Todos CIRRÓTICOS CON HD AGUDA CIRRÓTICOS CON HD AGUDA - Recomendada - PEG TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES - No recomendada - Todos PRÓTESIS ARTICULARES PRÓTESIS ARTICULARES

20 PACIENTES CON PEG Múltiples estudios prospectivos han demostrado una disminución de la tasa de infección en el lugar de colocación de la PEG en pacientes que recibieron profilaxis ATB frente a los que no (6´4% vs 24%) Múltiples estudios prospectivos han demostrado una disminución de la tasa de infección en el lugar de colocación de la PEG en pacientes que recibieron profilaxis ATB frente a los que no (6´4% vs 24%) El aumento del MARS como patógeno cuestiona la eficacia de este estrategia El aumento del MARS como patógeno cuestiona la eficacia de este estrategia

21 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PROCEDIMIENTO ENDOCÓPICO SITUACIÓN CLÍNICA - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo CARDIOPATÍAS: ALTO RIESGO ALTO RIESGO - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO RIESGO INTERMEDIO - No recomendada - Todos BAJO RIESGO BAJO RIESGO - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo INJERTO VASCULAR SINTÉTICO INJERTO VASCULAR SINTÉTICO - Recomendada - CPRE OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR - Recomendada - CPRE / PAAF LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA - No recomendada - PAAF LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS - Recomendada - Todos CIRRÓTICOS CON HD AGUDA CIRRÓTICOS CON HD AGUDA - Recomendada - PEG TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES - No recomendada - Todos PRÓTESIS ARTICULARES PRÓTESIS ARTICULARES

22 PACIENTES CON CIRROSIS, ASCITIS E INMUNODEPRIMIDOS Pacientes cirróticos e inmunocomprometidos más susceptibles de infecciones por traslocación bacteriana Pacientes cirróticos e inmunocomprometidos más susceptibles de infecciones por traslocación bacteriana Pocos datos para recomendar la profilaxis antibiótica de forma rutinaria en estos pacientes Pocos datos para recomendar la profilaxis antibiótica de forma rutinaria en estos pacientes Los ATB sí han demostrado disminución de las infecciones y la mortalidad en pacientes cirróticos con HD (factor de riesgo independiente) Los ATB sí han demostrado disminución de las infecciones y la mortalidad en pacientes cirróticos con HD (factor de riesgo independiente)

23 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PROCEDIMIENTO ENDOCÓPICO SITUACIÓN CLÍNICA - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo CARDIOPATÍAS: ALTO RIESGO ALTO RIESGO - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO RIESGO INTERMEDIO - No recomendada - Todos BAJO RIESGO BAJO RIESGO - Recomendada - Opcional - Alto riesgo - Bajo riesgo INJERTO VASCULAR SINTÉTICO INJERTO VASCULAR SINTÉTICO - Recomendada - CPRE OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR - Recomendada - CPRE / PAAF LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA LESIÓN QUÍTICA PANCREÁTICA - No recomendada - PAAF LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA LESIÓN PANCREÁIICA SÓLIDA - Opcional - No recomendada - Alto riesgo - Bajo riesgo ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS ASCITIS / INMUNODEPRIMIDOS - Recomendada - Todos CIRRÓTICOS CON HD AGUDA CIRRÓTICOS CON HD AGUDA - Recomendada - PEG TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES - No recomendada - Todos PRÓTESIS ARTICULARES PRÓTESIS ARTICULARES

24 PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL Varios casos descritos de peritonitis tras colonoscopia Varios casos descritos de peritonitis tras colonoscopia La ASGE no ofrece recomendaciones específicas para estos pacientes La ASGE no ofrece recomendaciones específicas para estos pacientes La profilaxis antibiótica en estos casos se utiliza en algunos centros y ha sido recomendada por la ISPD La profilaxis antibiótica en estos casos se utiliza en algunos centros y ha sido recomendada por la ISPD Además recomiendan que el abdomen esté vacío antes del procedimiento Además recomiendan que el abdomen esté vacío antes del procedimiento

25 PACIENTES TRASPLANTADOS No hay datos suficientes para recomendar el uso de profilaxis antibiótica en pacientes que hayan sido sometido a trasplante hepático No hay datos suficientes para recomendar el uso de profilaxis antibiótica en pacientes que hayan sido sometido a trasplante hepático Muchos centros la recomiendan antes de una extracción dentaria Muchos centros la recomiendan antes de una extracción dentaria

26 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PROFILAXIS ESTÁNDAR Amoxicilina 2 g v.o. (adultos) ó 50 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes del procedimiento. Amoxicilina 2 g v.o. (adultos) ó 50 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes del procedimiento. ALTERNATIVA PARA INTOLERANCIA ORAL Ampicilina 2 g iv/im (adultos) ó 50 mg/kg iv/im (niños), 30 minutos antes del procedimiento. Ampicilina 2 g iv/im (adultos) ó 50 mg/kg iv/im (niños), 30 minutos antes del procedimiento.

27 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA Clindamicina 600 mg v.o. (adultos) o 20 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes del procedimiento. Clindamicina 600 mg v.o. (adultos) o 20 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes del procedimiento.ALTERNATIVAS: Cefalexina o Cefadroxilo 2 g v.o. (adultos) ó 50 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes. Cefalexina o Cefadroxilo 2 g v.o. (adultos) ó 50 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes. Azitromicina o Claritromicina 500 mg v.o. (adultos) ó 15 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes. Azitromicina o Claritromicina 500 mg v.o. (adultos) ó 15 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes.

28 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA CON INTOLERANCIA ORAL Clindamicina 600 mg iv (adultos) ó 20 mg/kg iv (niños), durante los 30 minutos antes. Clindamicina 600 mg iv (adultos) ó 20 mg/kg iv (niños), durante los 30 minutos antes.ALTERNATIVAS Cefazolina 1 g iv/im (adultos) ó 25 mg/kg iv/im (niños), durante los 30 minutos antes. Cefazolina 1 g iv/im (adultos) ó 25 mg/kg iv/im (niños), durante los 30 minutos antes. Vancomicina 1 g iv (adultos) ó mg/kg (niños) Vancomicina 1 g iv (adultos) ó mg/kg (niños)

29 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS CPRE Ampicilina 2 g + Gentamicina (1´5 mg/kg sin sobrepasar 120 mg) iv, 30 minutos antes. Ampicilina 2 g + Gentamicina (1´5 mg/kg sin sobrepasar 120 mg) iv, 30 minutos antes. Vancomicina 1 g iv, en pacientes alérgicos a penicilina. Vancomicina 1 g iv, en pacientes alérgicos a penicilina. Ampicilina 1 g iv o Amoxicilina 1 g v.o., 6 horas después del procedimiento. Ampicilina 1 g iv o Amoxicilina 1 g v.o., 6 horas después del procedimiento.

30 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PEG Cefazolina 1 g iv, 3o minutos antes del procedimiento. Cefazolina 1 g iv, 3o minutos antes del procedimiento. DIÁLISIS PERITONEAL Ampicilina + Aminoglucósido +/- Metronidazol Ampicilina + Aminoglucósido +/- Metronidazol

31 CONCLUSIONES La profilaxis ATB contra la endocarditis se recomienda cuando el paciente se somete a procedimientos endocópicos de alto riesgo. La profilaxis ATB contra la endocarditis se recomienda cuando el paciente se somete a procedimientos endocópicos de alto riesgo. También deben recibir profilaxis aquellos pacientes sometidos a procedimientos de alto riesgo y sean portadores de un injerto vascular sintético de <1 año. También deben recibir profilaxis aquellos pacientes sometidos a procedimientos de alto riesgo y sean portadores de un injerto vascular sintético de <1 año.

32 CONCLUSIONES No hay datos claros del riesgo-beneficio en pacientes con prótesis articulares que se someten a cualquier procedimiento endoscópico. No hay datos claros del riesgo-beneficio en pacientes con prótesis articulares que se someten a cualquier procedimiento endoscópico. Todos los pacientes sometidos a CPRE o portadores de un pseudoquiste pancreático deben recibir ATB con un drenaje adecuado de la vía biliar o del quiste. Todos los pacientes sometidos a CPRE o portadores de un pseudoquiste pancreático deben recibir ATB con un drenaje adecuado de la vía biliar o del quiste.

33 CONCLUSIONES Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica antes de una PAAF de una lesión quística en páncreas, pero no de una sólida. Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica antes de una PAAF de una lesión quística en páncreas, pero no de una sólida. Todos los pacientes sometidos a una PEG deben recibir profilaxis. Todos los pacientes sometidos a una PEG deben recibir profilaxis. Todos los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva deben recibir profilaxis. Todos los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva deben recibir profilaxis.

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