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DRA. MA DEL PILAR PADILLA QUIROZ RIMI 14/09/10. ARTRITIS REUMATOIDE Enfermedad crónica, sistémica e inflamatoria de causa desconocida Ataca principalmente.

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1 DRA. MA DEL PILAR PADILLA QUIROZ RIMI 14/09/10

2 ARTRITIS REUMATOIDE Enfermedad crónica, sistémica e inflamatoria de causa desconocida Ataca principalmente el tejido sinovial Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

3 Alteración característica: sinovitis inflamatoria Persistente Afecta articulaciones periféricas Distribución simétrica Evolución variable En fases posteriores destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

4 3 PATRONES: Inicio insidioso Inicio intermedio Inicio agudo Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

5 Se instaura lentamente en semanas a meses 55-65% de los casos Sx iniciales sistémicos (fatiga, malestar general) o articulares (edema de manos, dolor musculoesqueletico difuso) Inicialmente asimétrica Atrofia muscular alrededor de las articulaciones afectadas Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

6 Fiebre de bajo grado (sin escalofríos) Pérdida de peso (efecto catabólico) Rigidez matutina mínimo minutos (signo cardinal de artritis inflamatoria) Se relaciona a la formación de edema por acumulación de líquido en los tejidos inflamados, durante el reposo, disminuye al ser absorbido por vasos linfáticos y vénulas estimulados por el movimiento Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

7 Se desarrolla en días o semanas Ocurre en 15 a 20% de los px Presentan más síntomas sistémicos Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

8 Se desarrolla en unos cuantos días 8-15% de los px Asimétrica Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

9 Fue descrito por Hench y Rosenberg en 1942 El dolor comienza usualmente en una articulación Los sx empeoran en horas a unos cuantos días, acompañado de eritema y edema Posteriormente el cuadro se resuelve sin dejar secuelas (periodo intercrítico) La ½ de los px desarrollarán AR (HLA-DR4) en estos el edema no disminuye por completo entre ataques y se convirtien en FR+ Guerne P.-A., Weisman M.H.: Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 1992; 93:

10 Prevalencia (aumenta con la edad): 0.5-1% de la población > mujeres : hombres (3:1), (disminuye en edad avanzada) Se observa en todo el mundo En todas las razas Mas frecuente entre la 4ta y 5ta décadas de la vida Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

11 La incidencia de AR podría estar descendiendo Al parecer está disminuyendo la gravedad de la enfermedad Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

12 Frecuencia 4 veces > en los familiares en 1er grado de los pacientes con AR con FR+ 10% de los px con AR tiene 1 familiar de 1er grado que sufre la enfermedad Gemelos monocigoticos (1 en 6) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

13 HLA- DR4ARSEVERIDAD

14 Esta asociación se explica por una secuencia particular de aminoácidos en la tercer región hipervariable de la cadena DRB1 La secuencia asociada con el desarrollo de AR es llamada el epítopo compartido (1 en 25 desarrollan AR) Arginina, glutamina, alanina, ácido aspártico, ácido glutámico y lisina Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

15 Ambientales Estrógenos (protector) Café descafeinado Exposición a silice Tabaquismo (HLA-beta1) > riesgo de presentar AR grave relacionada con FR+ y anticuerpos a polipéptidos citrulinados cíclicos (CCP) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

16 La CAUSA de la AR sigue siendo DESCONOCIDA AR GENETICOSAMBIENTALESSISTEMA INMUNETEJIDO SINOVIAL BACTERIAS, VIRUS, SUPERANTIGENOS

17 Predisposición genética a un agente infeccioso Ubicuo Bacterias (Mycobacteria, Streptococo, Mycoplasma, E. Coli, H. pylori) Virus (Rubeola, Epstein Barr, parvovirus)

18 TEJIDO SINOVIALINFLAMACIONAR CELULAS B CELULAS TMACRóFAGOS CELULAS DEL T SINOVIAL SINOVITIS LIQUIDO SINOVIALPANNUS DESTRUCCION DE CARTILAGO Y HUESO

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20 Producción excesiva de líquido sinovial con infiltración a hueso adyacente y cartílago Interacción compleja de células T, B, macrófagos y células sinoviales (proliferación del t sinovial) Sinovitis Destrucción de hueso y cartílago Destrucción de la cápsula Deformidades

21 Se perpetúa por autoantígenos Citocinas derivadas de macófagos IL1TNF-α

22 Producción de FR = Activación Complemento Enzimas lisosomales CininasROS

23 FR: aumento de la activacion del complemento y liberación de enzimas lisosomales, cininas y radicales oxigeno libres Anticuerpos contra PCC (polipéptidos citrulinados cíclicos) Ambos se detectan en suero de los pacientes años antes de presentarse la enfermedad

24 HCEFLABORATORIO

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27 Desarrollar nuevos criterios para AR, que faciliten el estudio de personas en etapas tempranas de la enfermedad Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar cronicidad y daño erosivo Ser la base para determinar el inicio de terapia con FAME Evitar la exclusión de pacientes que se encuentren en una fase avanzada de la enfermedad

28 3 fases: FASE 1: 3,115 px de 9 cohortes de pacientes con artritis en fases tempranas, para identificar factores asociados al desarrollo de AR y su peso dentro de la evolución de la enfermedad En esta fase se contaba con la intervención de médicos que decidieron en que momento iniciar tx con MTX, basados en una lista previamente elaborada por un grupo de expertos de julio del 2007 a noviembre del 2008

29 FASE 2: (nov 2008-jun 2009) Consenso basado en el abordaje científico y en los datos obtenidos en la fase 1 para dictaminar los factores clínicos y de laboratorio que podrían influenciar la probabilidad de desarrollar inflamación persistente o artritis erosiva, que actualmente se conoce como AR Identificar factores que no se hubieran identificado en la fase 1 y que necesitaran ser analizados por un equipo de científicos

30 FASE 2: Consenso de 12 Reumatólogos americanos y 12 europeos expertos en AR Utilizaron el programa 1000 minds, para analizar los datos y calcular el likelihood de desarrollar AR del 0 al 100

31 FASE 3: Establecer los puntos de corte para AR definitiva Clasificación final y criterios, derivados de la fase 1 y 2

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33 La SIMETRÍA no mostró ser estadísticamente significativa durante los estudios de fase 1, por lo que se incluyen en el mismo punto oligoartritis asimétrica y simétrica de articulaciones grandes

34 Con el uso de estos criterios se obtiene un resultado que va del 0 al 10, en donde un resultado a 6 indica el diagnóstico definitivo de AR Un paciente con resultado <6 no puede ser diagnosticado con AR, pero debe continuar en vigilancia

35 Para clasificar a un paciente como enfermo o no debe tenerse una historia de la duración de los síntomas (> o < de 6 semanas), una exploración minuciosa de las articulaciones, y al menos una prueba serológica positiva (FR o APCC) y un reactante de fase aguda (VSG o PCR)

36 La nueva clasificación se basa en las manifestaciones tempranas de la AR que están asociadas con enfermedad erosiva y persistente, en lugar de definir la enfermedad y sus manifestaciones tardías Con el objetivo de identificar la enfermedad en sus fases iniciales para instituir temprano el tx que minimiza las secuelas de la AR

37 VARIABLE Dolor de inicio insidioso Rigidez e Inflamación (de múltiples articulaciones) El aumento de líquido sinovial distiende las estructuras y provoca una actitud en flexo (posición en que el volumen articular es máximo) Fatiga, fiebre, pérdida de peso, pulso En ocasiones: Fulminante

38 En un inicio puede ser asimétrica Los sx suelen iniciar en la articulaciones pequeñas de la mano (IFP, MCF) y pies (MTF) Respeta articulaciones interfalangicas Posteriormente: muñecas, rodillas, codos, cadera, hombros y tobillos Daño Simétrico (ambos lados y ambas articulaciones) La extensión de las vainas tendinosas de la sinovitis produce tendinitis que deteriora las estructuras llegando a producir roturas de los tendones Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

39 Estudio de cohorte, realizado por Leiden Early Arthritis Clinic en px con < 2 años de sx (la mayoría < de 6 meses). Seguimiento a un año 20% - AR 1/3 parte – artritis indiferenciada 27% desarrolló AR 40% permanecieron como artritis indiferenciada Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

40 Los que desarrollaron AR tenian > numero de articulaciones involucradas (7 vs 4), con rigidez matutina de > duración (90 min vs 60) y anticuerpos + Anticuerpos vs PCC están fuertemente asociados con una enfermedad erosiva El valor predictivo de estos 3 factores se acerca al 90% Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

41 Adultos > 65 años que desarrollan AR suelen presentarse con rigidez, dolor en la cintura pélvica, edema de manos, muñecas y antebrazos Presentan menos nódulos subcutáneos Menor frecuencia de FR+ al inicio de la enfermedad Tiene un curso más benigno que en jóvenes Asociado con HLA-DR4 Inicio lento pero la rigidez es incapacitante Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

42 En px con poliomielitis, meningioma, encefalitis, sífilis neurovascular, EVC y paralisis cerebral se observa asimetría e inclusive involucro unilateral Yoghmai I., Rooholamini S.M., Faunce H.F.: Unilateral rheumatoid arthritis: Protective effects of neurologic deficits. AJR Am J Roentgenol 1977; 128:

43 NODULOSIS REUMATOIDEA No está claro si está entidad es una variante de la AR o es independiente Se caracteriza por: dolor recurrente, inflamación en diferentes articulaciones, quistes de hueso subcondrales (radiologicamente) y nódulos subcutáneos reumatoideos En el líquido de la bursa olocraneana se han encontrado cristales de colesterol Maldonado I., Eid H., Rodriguez G.R., et al: Rheumatoid nodulosis: Is it a different subset of rheumatoid arthritis?. J Clin Rheumatol 2003; 9:

44 IFP 91% CARPO 78% RODILLA 64% HOMBRO 65% TOBILLOS 50% PIES 43% CODOS 38% CADERA 17% TEMPORO- MANDIBULAR 8% COLUMNA 4% ESTERNOCLAVICULAR 2% Guerne P-A, Weisman MH: Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 16: , 1992.

45 El dx requiere la presencia de inflamación de la articulaciones Los sx empeoran en la mañana y tras periodos largos de reposo La rigidez disminuye con el calor y la actividad Disminuir la rigidez es un objetivo del tx Las articulaciones afectadas por AR son + susceptibles a la infección (Staph aureus + frecuentes) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

46 MANOS: Ppal lugar de involucro Incapacitante Puede llegar a ruptura de tendones (perdida de funcion de dedos) Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

47 Cambios radiológicos observables tan pronto como en manos Dolor a la deambulación por perdida del coginete graso Subluxación (lleva a perdida de la continuidad de la piel y ulceraciones) Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

48 Desviación radial, puede evolucionar a luxación Sx del carpo, por compresión secundaria a proliferación sinovial Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

49 RODILLAS: Daño Simétrico Atrofia del cuadriceps que condiciona aplicación de > fuerza de la usual de la superficie femoral sobre la rodilla Pérdida de la extensión (contractura en flexión) Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

50 Masas suaves, fluctuantes Ej: En rodilla (Quiste de Baker), por exceso de liquido sinovial ocasionando compresión del nervio, arteria y vena popliteas Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

51 Articulación no sinovial Afecta la articulación de C1-C2 Lesiones erosivas en hueso y ligamentos llevando a subluxación Evitar flexión forzada de cuello Puede llevar a la muerte Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

52 Rara vez involucrada Dolor en la ingle o en región glútea inferior Cerca del 50% de los px con AR tienen evidencia radiológica de daño en cadera En la EF se dificulta la rotación interna Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

53 55% de los pacientes tienen sx mandibulares en algún momento del curso de la enfermedad Se pueden detectar mediante TAC Y RMI erosiones y quistes en el cóndilo mandibular Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

54 Articulación diartroidea 30% de los px presentan voz ronca Pueden llegar a presentar estridor inspiratorio secundario a inflamación e inmovilización de las cuerdas laríngeas Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

55 HUESESILLOS DEL OIDO Un gran número de px presentan hipoacusia por daño en la conducción CODO Incapacidad para lograr extensión completa (hallazgo temprano) Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

56 Afecta la articulación glenohumeral Dolor bilateral, intenso Puede llegar a subluxación por debilidad de la articulación Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

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59 PIEL NODULOS SUCUTANEOS (1/4 DE LOS PX), EN SUPERFICIES EXTENSORAS, FIRMES A LA PRESION, NO DOLOROSOS, TIENEN NECROSIS CENTRAL Y ESTAN RODEADOS DE UNA CAPSULA DE TEJIDO COLAGENO ASOCIADOS CON FR + NODULOSIS (SECUNDARIO A TX CON METOTREXATE) INVOLUCRO CARDIACO AUMENTO EN MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIACAS (MEDICAMENTOS, SEDENTARISMO) DERRAME PERICARDICO (> 30% POR ECO, ASX) PUEDE RESULTAR EN FIBROSIS PERICARDICA Y CLINICAMENTE PERICARDITIS CONSTRICTIVA BLOQUEO CARDIACO POR NODULOS EN EL SISTEMA DE CONDUCCION MANIFESTACIONES PULMONARES DERRAME PULMOAR: MAS EN HOMBRE, ASX, PEQUEÑO, NIVELES BAJOS DE GLUCOSA Y PH BAJO (SE CONFUNDE CON EMPIEMA) NODULOS REUMATOIDES: MAS EN HOMBRES, SOLIDOS, PUEDEN CAVITAR O INFECTARSE, PUEDEN CAUSAR NEUMOTORAX EN PX CON NEUMOCONIOSIS SE DENOMINA SX DE CAPLAN

60 MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS MUY AGRESIVAS KERATOCONJUNTIVITIS SICCA (SJÖGREN SECUNDARIO) TENDONITIS DEL LOS MUSCULOS OBLICUOS SUPERIORES QUE PUEDE RESULTAR EN VISION DOBLE (SINDROME DE BROWN) MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS SX DEL TUNEL DEL CARPO, SX DEL TUNEL TARSAL SE HAN DESCRITO NODULOS EN EL CNS (USUALMENTE SON ASX) SINDROME DE FELTY TRIADA: AR + ESPLENOMEGALIA + NEUTROPENIA FR +: HEPATOMEGALIA, TROMOCITOPENIA, LINFADENOPATIA Y FIEBRE

61 VASCULITIS SE ASOCIA CON TITULOS ALTOS DE FR Y DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE COMPLEMENTO (C2-C4) VASCULITIS NECROTIZANTE: FORMA MAS GRAVE SE OBSERVA MAS EN HOMBRES, SE PRESENTA EN <1% DE LOS PX CON AR OSTEOPOROSIS SE PUEDE AGRAVAR POR EL TX CON CORTICOIDES Y LA INMOVILIZACIÓN PROLONGADA MUY FRECUENTE RIESGO ALTO DE FX DE CADERA Y FX POR COMPRESIÓN VERTEBRAL GEODES (QUISTES SUBCONDRALES) PRREDISPONEN A FX AFECTACIÓN RENAL MAS FRECUENTE CON LA UTILIZACIÓN DE AINES, SALES DE ORO, D-PENICILAMINA O CICLOSPORINA LA VASCULITIS QUE APARECE EN LA AR PUEDE AFECTAR AL GLOMERULO (GN MEMBRANOSA O PROLIFERATIVA)

62 AFECCIÓN MUSCULAR DISMINUCIÓN DE LA MASA MUSCULAR (ATROFIA DE FIBRAS TIPO II) NEUROMIOPATÍA PERIFÉRICA (MONONEURITIS MULTIPLEX) MIOPATÍA POR ESTEROIDES MIOSITIS Y NECROSIS POR INFILTRACIÓN CELULAR INFECCIONES COMPLIACIÓN RELACIONADO CON EL USO DE ESTEROIDES FNT ALFA ASOCIADOS CON REACTIVACION DE TB Y OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MAS COMUNES: PULMONAR, SEPSIS CUTANEA, PIARTROSIS (ARTRITIS PSEUDOASÉPTICA) CANCER AUMENTA EL RIESGO DE LINFOMA (CÉLULAS B) FIBROSIS INTERSTICIAL: AUMENTA RIESGO DE CARCINOMA BRONQUIOALVEOLAR EXCEPCIÓN: CA GASTROINTESTINAL (DISMINUYE) EL RIESGO DE PADECER LNH, ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LEUCEMIA AUMENTA 2- 3 VECES

63 ENFERMEDADNODULOS SUBCUTANEOS FACTOR REUMATOIDE ARTRITIS VIRAL ( HEPATITIS B O C, PARVOVIRUS…) -± ENDOCARDITIS BACTERIANA ±+ FIEBRE REUMATICA+ SARCOIDOSIS++ ARTRITIS REACTIVA ARTRITIS PSORIATICA LES±+ SX DE SJÖGREN PRIMARIO +

64 NO ESXISTE NINGUNA PRUEBA ESPECIFICA QUE DEFINA ESTA ENFERMEDAD FR: Se encuentra en aprox 70-80% de los px Fue descrito en 1930 Tiene importancia pronóstica, los px con titulos elevados suelen tener una afectación más grave Los factores reumatoides son anticuerpos IgM, IgG, IgA o IgE dirigidos contra determinantes del fragmento Fc de la IgG El factor reumatoide convencional es IgM contra la fracción Fc de la IgG

65 ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDOS CITRULINADOS: Se encuentran en aprox 70% de los px ALTA ESPECIFICIDAD (93-98%) Pueden estar presentes antes de que se manifieste la enfermedad Están asociados con enfermedad erosiva y más agresiva Puede encontrarse en personas con TB Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

66 OTROS: P-ANCA (aprox 30% de los px) ANEMIA (10 G/DL) NORMO-NORMO NORMO-MICRO TROMBOCITOSIS VSG, PCR CUENTA DE CÉLULAS BLANCAS Y DUFERENCIAL NL EOSINOFILIA EGO: NL PFHS: NL, AC URICO: NL COMPLEMENTO NL O LIQUIDO SINOVIAL: 5,000 a 100,000 leucos de los cuales 2/3 PMN CULTIVOS: NEGATIVOS

67 MEDIDAS GENERALES: Debe ser tratada por un Reumatólogo Objetivo del tx: remisión de la enfermedad Bifosfonatos Omega 3 Estatinas Bajar de peso Dejar de fumar Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed W. B. Saunders Company

68 Claves para optimización del tx: Dx temprano Inicio temprano de FAME Buscar remisión Monitorizar efectos adversos y toxicidad Considerar y tratar comorbilidades

69 Combinación: AINES, ESTEROIDES Y FAME En algunos pacientes se requerirá combinación de diferentes FAME (convencionales y biológicos) El tratamiento se debe escalar para lograr la máxima supresión al mínimo costo Terapia física importante para proteger las articulaciones Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

70 AINES: Importantes para aliviar la sintomatología No interfieren con la evolución de la enfermedad Se deben utilizar en conjunto con FAME Se prefieren COX-2 (comorbilidades: edad, uso de esteroides) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

71 ESTEROIDES: Efecto rápido Disminuyen la progresión radiográfica de la enfermedad Terapia puente en lo que inicia el efecto de los FAME Prednisona 10mg/d (para tratar rigidez y manifestaciones articulares) Prevenir osteoporosis con BIFOSFONATOS Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

72 FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD: Gpo de fármacos que inhiben el proceso de la enfermedad en el tejido sinovial Paran o disminuyen el progreso radiográfico de la enfermedad 2 tipos: Convencionales (metotrexate, sulfasalazina, oro, antipalúdicos, leflunomida, azatioprina y minociclina) Biológicos (etanercept, infliximab, adalimumab, anakinra, rituximab, abatacept) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

73 METOTREXATE Es el mas utilizado Respuesta duradera, toxicidad rara Efectivo en disminuir progreso radiográfico VO: 5-25 mg/semana, DU RA: ulceras orales, hepatoxicidad, supresión de la médula osea (responden a menores dosis) y neumonitis (puede ser fatal) Monitorizar con BH y PFH (cada 4-8 semanas) Ácido fólico 1-4 mg/d disminuye RA

74 LEFLUNOMIDA mg/d, VO RA: diarrea (responde a dosis) Teratogénica BH y PFH

75 ANTIPALÚDICOS HIDROXICLOROQUINA Y CLOROQUINA Son los menos tóxicos, no requieren monitorización con pruebas de laboratorio Se recomienda monitorización oftalmológica anual Hidroxicloroquina mg/d Usualmente se dan en combinación con otros FAME

76 SULFASALAZINA: 1-3 mg/d BH los primeros 6 meses MINOCICLINA 100 mg c/12 hrs En px con FR + Uso crónico (más de 2 años) Hiperpigmentación cutánea ORO El más antiguo FAME IM más efectivo Requiere monitorización continua (rash cutaneo, supresión de la MO, proteinuria)

77 ANTI TNF-ALFA: VENTAJAS: Efectivos para disminuir sintomatología y la pregresión radiológica ACCION RAPIDA DESVENTAJAS COSTO TOXICIDAD A LARGO PLAZO ETANERCEPT SC, 50 mg/semanales INFLIXIMAB IV, 3-10 mg/kgcada 4-8 semanas ADALIMUMAB SC, 40 mg c/2 semanas

78 Enfermedad crónica, que aumenta la morbilidad y mortalidad 50% de los px con AR dejan de trabajar a los 10 años de dx Px con A-PCC y epitopo compartido: peor pronóstico (> erosiones, > manifestaciones extra-articulares) Irreversible una vez que se encuentra daño radiológico Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier

79 El daño radiológico ocurre en los primeros años (diagnóstico temprano, tx temprano) Primordial iniciar pronto tx con FAME Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders, An Imprint of Elsevier


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