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1 UVEÍTIS y ENFERMEDADES SISTÉMICAS Óscar Guzmán Ruiz Noviembre de 2010.

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1 1 UVEÍTIS y ENFERMEDADES SISTÉMICAS Óscar Guzmán Ruiz Noviembre de 2010

2 2 INTRODUCCIÓN Inflamación intraocular Inflamación intraocular Múltiples causas Múltiples causas Suele afectar a adultos jóvenes Suele afectar a adultos jóvenes Síntomas según segmento afecto Síntomas según segmento afecto Anterior: Dolor y ojo rojo Anterior: Dolor y ojo rojo Posterior: pérdida de visión Posterior: pérdida de visión El tratamiento previene complicaciones El tratamiento previene complicaciones

3 3 CAUSAS

4 4 ETIOLOGÍA: Generalidades 30-50% idiopática pese a estudio exaustivo 30-50% idiopática pese a estudio exaustivo 40% Causa identificable sistémica (reumática) 40% Causa identificable sistémica (reumática) 10-15% Causas infecciosas (Países subdesarrollados: 30-40%) 10-15% Causas infecciosas (Países subdesarrollados: 30-40%) Sd. Enmascaramiento: 5% Sd. Enmascaramiento: 5% U. Anterior: causa sistémica frecuente U. Anterior: causa sistémica frecuente U. Intermedias: idiopáticas U. Intermedias: idiopáticas U. Posterior: infecciosas (Toxoplasma) U. Posterior: infecciosas (Toxoplasma)

5 5 Curso evolutivo 1. Localización anatómica: anterior, media y posterior 2. Descriptores evolutivos: Inicio: abrupto/insidioso Inicio: abrupto/insidioso Duración: limitada (menos 3 meses), persistente Duración: limitada (menos 3 meses), persistente Curso: agudo, recidivante (inactividad 3 meses) o crónico Curso: agudo, recidivante (inactividad 3 meses) o crónico Lateralidad: unilateral (un ojo en el brote)/bilateral Lateralidad: unilateral (un ojo en el brote)/bilateral Actividad: inactiva, empeoramiento, mejoría, remisión Actividad: inactiva, empeoramiento, mejoría, remisión

6 6 PATRONES CLÍNICOS UVEÍTIS ANTERIOR (60%) UVEÍTIS ANTERIOR (60%) Aguda unilateral no recidivante Aguda unilateral no recidivante Aguda unilateral recidivante Aguda unilateral recidivante Aguda bilateral Aguda bilateral Crónica Crónica UVEÍTIS INTERMEDIA (5%) UVEÍTIS INTERMEDIA (5%) UNVEÍTIS POSTERIOR (15%) UNVEÍTIS POSTERIOR (15%) Coriorretinitis unilateral Coriorretinitis unilateral Coriorretinitis bilateral Coriorretinitis bilateral Vasculitis retiniana Vasculitis retiniana PANUVEÍTIS (20%) PANUVEÍTIS (20%) Con vitritis Con vitritis Con coriorretinitis Con coriorretinitis Con vasculitis reitiniana Con vasculitis reitiniana Con desprendimiento exudativo Con desprendimiento exudativo

7 7 UVEÍTIS ANTERIOR 50% idiopáticas 50% idiopáticas Se asocian con Espondiloartropatías y Behçet Se asocian con Espondiloartropatías y Behçet UA aguda recidivante unilateral: espondiloartropatía seronegativa UA aguda recidivante unilateral: espondiloartropatía seronegativa UA granulomatosa bilateral: Sarcoidosis, TINU UA granulomatosa bilateral: Sarcoidosis, TINU UA granulomatosa unilateral: herpes UA granulomatosa unilateral: herpes UA crónicas: Artritis idiopática juvenil UA crónicas: Artritis idiopática juvenil Causas infrecuentes: VVZ, Behçet, TBC, Lúes, lepra Causas infrecuentes: VVZ, Behçet, TBC, Lúes, lepra CLAVES: CLAVES: Preguntar síntomas espondiloartropatía y piel Preguntar síntomas espondiloartropatía y piel Pedir Rx tórax (TAC), Rx ilíacas Pedir Rx tórax (TAC), Rx ilíacas

8 8 UVEÍTIS INTERMEDIA Idiopática (=pars planitis): 80-90% Idiopática (=pars planitis): 80-90% Mujer joven con UI y UA granulomatosa: E. Múltiple Mujer joven con UI y UA granulomatosa: E. Múltiple Pacientes >65 a: Sd. Enmascaramiento: linfoma Pacientes >65 a: Sd. Enmascaramiento: linfoma Infrecuentes: sarcoidosis, Behçet, Lyme Infrecuentes: sarcoidosis, Behçet, Lyme CLAVES CLAVES Joven (mujer): preguntar síntomas neurológicos: RNM/P.L Joven (mujer): preguntar síntomas neurológicos: RNM/P.L

9 9 UVEÍTIS POSTERIOR Coriorretinitis (CR) unilateral: Toxoplasma (90%) y HVS Coriorretinitis (CR) unilateral: Toxoplasma (90%) y HVS CR bilateral: Causa oftalmológica (CR serpiginosa). Behçet, Toxoplasma CR bilateral: Causa oftalmológica (CR serpiginosa). Behçet, Toxoplasma Vasculitis retiniana: Vasculitis retiniana: Idiopática (60%) Idiopática (60%) Behçet (25%) Behçet (25%) Resto: enfermedades autoinmunes sistémicas, Sd. Enmascaramiento, espiroquetas, SAF, VIH, Sarcoidosis Resto: enfermedades autoinmunes sistémicas, Sd. Enmascaramiento, espiroquetas, SAF, VIH, Sarcoidosis CLAVE: Vasculitis sistémicas con afectación ocular se suelen acompañar de las manifestaciones típicas de sus cuadros CLAVE: Vasculitis sistémicas con afectación ocular se suelen acompañar de las manifestaciones típicas de sus cuadros

10 10 PANUVEÍTIS Con CR: Toxoplasma Con CR: Toxoplasma Con vitritis: Sarcoidosis, espondiloartropatía Con vitritis: Sarcoidosis, espondiloartropatía Con vasculitis retiniana: idiopática, Behçet Con vasculitis retiniana: idiopática, Behçet Con desprendimiento exudativo de retina: Con desprendimiento exudativo de retina: Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn CLAVES: CLAVES: Serología toxoplasma, Rx sacroilíacas, HLA B51, P. Lumbar, endoscopia Serología toxoplasma, Rx sacroilíacas, HLA B51, P. Lumbar, endoscopia

11 11 ENTIDADES ESPECÍFICAS Síndrome de Vogt Koyanagi Harada Síndrome de Vogt Koyanagi Harada Presuntamente enfermedad sistémica autoinmune Presuntamente enfermedad sistémica autoinmune Fase prodrómica de uveítis aguda uveítis crónica con desprendimiento exudativo de la retina Fase prodrómica de uveítis aguda uveítis crónica con desprendimiento exudativo de la retina Primera causa en Japón junto a Behçet de uveítis bilateral Primera causa en Japón junto a Behçet de uveítis bilateral Asocia: vitíligo, poliosis, meningitis aséptica, alopecia Asocia: vitíligo, poliosis, meningitis aséptica, alopecia P.Lumbar: pleiocitosis, macrófagos cargados de melanina (específicos), elevación de proteínas y aumento de presión P.Lumbar: pleiocitosis, macrófagos cargados de melanina (específicos), elevación de proteínas y aumento de presión SIDA SIDA <50 CD4: retinitis por CMV (lesión sin respuesta inflamatoria y hemorragia de bordes) <50 CD4: retinitis por CMV (lesión sin respuesta inflamatoria y hemorragia de bordes) VIH: retinopatía y microvasculopatía retiniana VIH: retinopatía y microvasculopatía retiniana Sd. Recuperación inmune: Sd. Recuperación inmune: edema macular, edema macular, neovascularización retiniana o del n. optico, neovascularización retiniana o del n. optico, sinequias posteriores sinequias posteriores

12 12 COMPLICACIONES Queratopatía en banda Queratopatía en banda Sinequia posterior Sinequia posterior Catarata Catarata Glaucoma Glaucoma Edema macular quístico Edema macular quístico Papilitis Papilitis Neovascularización retiniana Neovascularización retiniana Hemorragia vítrea Hemorragia vítrea

13 13 APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO Causa desconocida: Rx tórax (sarcoidosis/TBC) y serología LUES. TAC. Causa desconocida: Rx tórax (sarcoidosis/TBC) y serología LUES. TAC. Hemograma, bioquímica, orina y VSG: poco rentable para diagnóstico pero útil para diagnóstico Hemograma, bioquímica, orina y VSG: poco rentable para diagnóstico pero útil para diagnóstico CASOS ESPECÍFICOS: CASOS ESPECÍFICOS: Rx sacroilíacas: uveítis anterior recidivante Rx sacroilíacas: uveítis anterior recidivante HLA: espondiloartropatía (B27), Behçet (B51) y Vogt- Koyanagi-Harada (AR4) HLA: espondiloartropatía (B27), Behçet (B51) y Vogt- Koyanagi-Harada (AR4) Serología Toxoplasma: un resultado negativo tiene VPN Serología Toxoplasma: un resultado negativo tiene VPN Ac anticardiolipina-Ac. Lúpico: enfermedad venooclusiva o uveítis en pacientes con colagenosis Ac anticardiolipina-Ac. Lúpico: enfermedad venooclusiva o uveítis en pacientes con colagenosis Mantoux: no útil para diagnóstico pero sí para planear Tto. Mantoux: no útil para diagnóstico pero sí para planear Tto.

14 14 APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO CASOS ESPECÍFICOS (II): CASOS ESPECÍFICOS (II): Serología VIH: sospecha oportunistas Serología VIH: sospecha oportunistas ANA: AIJ, Sjögren y LES ANA: AIJ, Sjögren y LES Serología intraocular (vítreo/acuoso): clínica ambigua. Bacterias de crecimiento lento Serología intraocular (vítreo/acuoso): clínica ambigua. Bacterias de crecimiento lento PCR: uveítis de etiología desconocida para descartar causa infecciosa. Herpes PCR: uveítis de etiología desconocida para descartar causa infecciosa. Herpes Citología humor acuoso/vítreo: linfoma Citología humor acuoso/vítreo: linfoma Biopsia vítrea: Sd. Enmascaramiento, sarcoidosis, TBC, Whipple Biopsia vítrea: Sd. Enmascaramiento, sarcoidosis, TBC, Whipple No útil: No útil: ECA: dudosa utilidad diagnóstica ECA: dudosa utilidad diagnóstica F. Reumatoide F. Reumatoide

15 15 ALGORITMO

16 16

17 17

18 18 APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO UVEÍTIS ANTERIOR (Oftalmología) UVEÍTIS ANTERIOR (Oftalmología) Tratamiento tópico. Buen pronóstico Tratamiento tópico. Buen pronóstico Colirios corticoides y ciclopléjicos Colirios corticoides y ciclopléjicos Mantener más de un mes Mantener más de un mes Si no respuesta: corticoides perioculares u orales Si no respuesta: corticoides perioculares u orales Espondiloartropatía con >3 brotes/año: Sulfasalazina Espondiloartropatía con >3 brotes/año: Sulfasalazina UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA RESISTENTE A TRATAMIENTO, INTERMEDIA Y POSTERIOR (M. Interna) UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA RESISTENTE A TRATAMIENTO, INTERMEDIA Y POSTERIOR (M. Interna) Esteroides Esteroides Inmunosupresores Inmunosupresores Terapia biológica (infliximab) Terapia biológica (infliximab) INFECCIONES: tratamiento específico INFECCIONES: tratamiento específico


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